История болезни по гинекологии менопауза

История болезни
Маточное кровотечение в постменопаузальном периоде, подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Кафедра акушерства и гинекологии

Дата поступления в клинику:

Жалобы при поступлении:

¨ на прозрачные выделения из половых путей

Мать больной страдает гипертонической болезнью

По линии отца наследственность не отягощена.

Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Ходить, говорить начала в обычном возрасте. В раннем детском возрасте и в периоде полового созревания развивалась нормально.

Гипертонический криз в начале февраля.

Детские инфекции, частые пневмонии в детстве, острые респираторные заболевания.

Контакт с больными туберкулезом отрицает.

Сопутствующие заболевания:гипертоническая болезнь

Социально — бытовые условия:удовлетворительные.

Условия труда: постоянный контакт с краской (автомаляр больше 30 лет)

Какие-либо аллергические реакции отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

1. Менструальная функция

Менструации с 11 лет, установились сразу, 5 дней, безболезненные, умеренные.

Менструальный цикл 30 дней.

Постменопауза 2,5 года.

2. Половая функция

Начало половой жизни с 22 лет, в браке.

Муж 53 лет, относительно здоров, венерическими заболеваниями не болел.

Меры предохранения от беременности: в 1981г. внутриматочная спираль в течение 1 мес.

3. Детородная функция

Первая в 1973 г. закончилась нормальными физиологическими родами — мальчик. Послеродовой период протекал без осложнений.

Все последующие беременности закончились медицинскими абортами. Послеабортные периоды протекали без осложнений.

4. Секреторная функция

Бели — слизистые, белесоватые, необильные, без запаха. Зуд в области наружных половых органов отсутствует.

5. Функция соседних органов

Функция мочевыделительной системы: мочеиспускание нормальное; боли и жжение, затрудненное мочеиспускание отсутствуют.

Функция кишечника:деятельность кишечника регулярная, стул бывает ежедневно, один раз в день, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.

6. Перенесенные гинекологические заболевания

Какие-либо перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

7. Развитие настоящего заболевания

Со слов больной, около полугода тому назад были эпизоды мажущих кровяных выделений из половых путей.

В феврале 2004 г. по данным УЗИ: матка в anteflexio, 55х42х50 мм, с ровными контуром. Миометрий неоднородный с явлениями фиброза. Полость матки сомкнута. Отражение от эндометрия на всем протяжении. В средней трети полости визуализируется образование повышенной эхогенности без признаков васкуляризации, 6х3 мм.

Правый яичник в типичном месте, 23х17 мм, с жидкостным включением по типу персистенции фолликула, 17х16 мм. Левый яичник в типичном месте,20х11, без особенностей.

Больная направлена на дообследование.

Свободной жидкости в малом тазу нет.

Заключение: эхопризнаки кистозного изменения правого яичника, полипы эндометрия.

Рекомендовано раздельное диагностическое выскабливание.

Данные общего обследования

Осмотр

Телосложение нормостеническое; рост 168 см, масса тела 63 кг.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы чистые, нормальной влажные, эластичные, склеры белые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки нижних конечностей отсутствуют.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются не увеличенные подчелюстные лимфоузлы, подвижные, плотной консистенции, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Молочные железы развиты, симметричные, однородные при пальпации, выделения из сосков отсутствуют.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Общее развитие мышечной системы — умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

При осмотре суставов: наблюдаются изменения их конфигурации в виде припухлости, утолщения. Объём активных движений немного ограничен, пассивных — сохранен. Суставы увеличены в размерах, как мелкие, так и крупные. При пальпации суставов выявлена припухлость, умеренная деформация и изменение околосуставных тканей.

Сердечно–сосудистая система. При осмотре грудной клетки изменений формы над проекцией сердца не обнаружено. Исследование сосудов: пульс одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритмичный, с частотой — 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Граница относительной тупости в пределах нормы.

Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Нижняя граница легких в пределах нормы, верхушки определяются на 4 см выше ключиц, подвижность нижних краев легких +/- 2=4 см. Звук ясный, легочный.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония проводится во все точки выслушивания.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Осмотр живота

Живот в объеме не увеличен, уплощенной формы, симметричен. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания, тонус не повышен, мышечный дефанс не наблюдается. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Опухоли, инфильтраты и экссудаты отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптомы флюктуации отсутствуют.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Данные гинекологического обследования

Влагалищное исследование

Наружные половые органы развиты правильно.

Влагалище рожавшей женщины.

Шейка матки цилиндрическая, не эрозирована, наружный зев щелевидный.

Тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации.

Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды свободные, безболезненные. Параметрии не инфильтрированы

Выделения слизистые, скудные.

Заключение: Кровотечение в постменопаузе.

Показано РДВ эндоцервикса и эндометрия.

Расширенная кольпоскопия

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. Зона перехода в области наружного зева. Сосудистый рисунок не выражен.

При обработке слизистой влагалищной части шейки матки 3% р-ром уксусной кислоты не выявлено атипичных сосудов.

При обработке слизистой влагалищной части шейки матки р-ром Люголя, не выявлено йоднегативной зоны

Заключение: нормальная кольпоскопическая картина.

Результаты дополнительного обследования

Раздельное лечебно – диагностическое выскабливание цервикального канала и эндометрия от 27.02.04 г.

Обезболивание в/в наркоз.

В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах и взята на пулевые щипцы.

Длина полости матки по зонду 7 см. Цервикальный канал расширен до 10 мм расширителем Гегара без затруднений.

Кюреткой №2 и №4 выполнено раздельное выскабливание цервикального канала и стенок полости матки, получен умеренный соскоб, отправлен на гистологическое исследование

Деформация полости матки не обнаружена.

Ножевая биопсия шейки матки не проводилась. Кровотечение остановлено, йод, спирт.

Реакция Вассермана— отрицательная

Анализ на наличие HIV (ВИЧ)— отрицательный

Анализ на наличие HbsAg (гепатит В) — отрицательный

Анализ на наличие антител к HCV (гепатит С)— отрицательный

Общий клинический анализ крови от 25.02.04

Обозначение

6,5

4.02

Биохимический анализ крови от 25.02.04

Общий билирубин 6,2

Коагулограма от 25.02.04

Общий клинический анализ мочиот 24.02.04

Анализ отделяемого влагалища от 24.02.04

Дневник курацииот 24.03.04 г.

Жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, язык влажный, чистый.

Пульс 74 удара в мин., ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст.

Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул, мочеиспускание в норме.

Выделения из половых путей сукровичные, скудные.

Клинический диагноз:маточное кровотечение в постменопаузальном периоде, подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии по данным УЗИ.

гипертоническая болезнь 2 ст.

анемия легкой степени.

Обоснование клинического диагноза

Наличие маточного кровотечения в постменопаузальном периодеу пациентки можно предположить, основываясь на жалобах (мажущие кровянистые выделения из половых путей в октябре 2003 г.) и данных анамнеза (возраст, отсутствие менструация в течение последних 2.5 лет).

Заподозрить гиперпластический процесс в эндометрииможно на основании данных УЗИ (образование повышенной эхогенности в полости матки, без признаков васкуляризации). Подтвердить данный диагноз можно только после получения результатов гистологического исследования.

Учитывая то, что пациентка находится в постменопаузальном периоде, когда возрастает риск развития онкологических новообразований необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

Рак шейки матки, для которого характерна злокачественная трансформация эпителия, проявляющаяся изменениями поверхности шейки матки в виде очаговых разрастаний, легко кровоточащих при прикосновении. По данным расширенной кольпоскопии рак шейки матки можно исключить, так как кольпоскопическая картина нормальная.

Рак яичников, часто проявляющийся асцитом, увеличением размеров живота, поражением обоих яичников, обнаружением при пальпации бугристой опухоли с шипообразными выростами, данные симптомы для нашего случая не характерны.

Основываясь, на данных анамнеза (эпизоды мажущих кровотечений), а также на результаты УЗИ органов малого таза (образование повышенной эхогенности без признаков васкуляризации), можно предположить наличие рака тела матки. В отличие от полипа?, рак тела матки характеризуется быстрым ростом и метастазированием, обнаружением опухоли матки плотной консистенции с участками размягчения при пальпации. По данным гинекологического обследования (тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации), при пальпации опухоль с участками размягчения не выявлена, функции соседних органов не нарушены, это позволяет исключить наличие рак тела матки.

Рак эндометрия, проявляющийся кровотечениями, водянистыми выделениями, расширением эндометрия по УЗИ, обнаружением опухоли при гистероскопии, исключается по результатам УЗИ (отражение от эндометрия на всем протяжении).

· Клинический, биохимический анализ крови

· Определение группы крови, Rh-фактора

Остановка и профилактика кровотечения

· Лед на низ живота

Прогноз благоприятный. Однако высок риск атипических изменений эндометрия. Фактором, повышающим развитие атипических изменений, является артериальная гипертензия.

Рекомендованынаблюдение в женской консультации, явка за результатами гистологического исследования, сорбифер дурулеспо 2 табл./2 раза в день в течение 4 недель.

Климактерический синдром

В современном мире все большую актуальность приобретают медико-социальные проблемы, связанные с мено — и андропаузой. И это не случайно, так как за последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет и старше возросла с 11.6 до 15%. 50 — 60 лет назад только 28% женщин доживали до возраста менопаузы и лишь 5% — до 75 лет. Сегодня 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 лет. За последние 20 лет улучшение социально- экономических условии жизни привело к увеличению ее продолжительности и более позднему наступлению менопаузы. средний возраст наступления которой в Европе составляет 52 года, а среди жительниц Москвы -49.5 лет.

Менопауза характеризуется закономерными инволюционными процессами, происходящими в женском организме, в особенности в репродуктивной системе. Физиологические изменения выражаются прекращением детородной функции, а позднее и менструальной. По современным представлениям в основе инволюции половой системы лежит возрастная гормональная перестройка в гипоталамо-гипофизарной структуре головного мозга, влекущая за собой необратимые изменения циклической функции гипофиза и как следствие изменения в циклической деятельности яичников. Универсальным гормональным признаком, характеризующим этот период в жизни женщины, является повышенный уровень гонадотропинов (в особенности ФСГ — более 20 МЕ/л) и резкое снижение, а в последствии и дефицит эстрогенов в периферической крови. Эстрогены оказывают многостороннее влияние на обменные процессы и соответственно на функции различных органов и систем. Биологическое действие эстрогенов опосредовано специфическими рецепторами, которые локализованы в матке, молочных железах, сердечной мышце, в стенках артериальных сосудов, в клетках головного мозга, а также в соединительно-тканных, мышечных. эпителиальных элементах нижнего урогенитального тракта (уретре. мочевом пузыре, нижней трети мочеточников, влагалище, тазовом дне), в слизистой рта, гортани, конъюнктиве, в эпидермисе.

Менопаузальный возраст, как правило, является возрастом наибольшей социальной активности женщины, накопившей определенный жизненный и творческий опыт, который она с пользой может отдавать обществу. Нередко именно в этом возрастном периоде происходят изменения, отрицательно влияющие на качество жизни. Дефицит половых гормонов, преимущественно эстрогенов. может привести к возникновению различных патологических изменений. Менопаузальный синдром (МС) осложняет физиологическое течение «переходного» периода (климактерия )(от греческого climacter — ступень лестницы).
Климактерий разделяет репродуктивный п геронтологический возрастные периоды в жизни женщины, а менопауза, в свою очередь. является филогенетически заложенным физиологическим барьером от молодости к старости. Частота МС. по данным М. Л. Крымский (1989г) составляет 40-65%. В 35% случаев МС одновременно возникает с наступлением менопаузы.
МС представляет собой патологический снмптомокомплекс. включающий вегетососудистые, нейропсихнческие. урогенптальные. обменно-эндокринные нарушения, возникающие на фоне возрастных изменений в женском организме. Трудность дифференциальной диагностики н лечения этого состояния для врачей любой специальности не вызывает сомнений.

Как было указано выше. универсальный гормональной характеристикой постменопаузы является повышение уровней гонадотропннов и дефицит эстрогенов. Эти изменения возникают в пременопаузе. В репродуктивном периоде жизни женщины эстрогены постоянно оказывают влияние на различные органы и ткани путем взаимодействия со специфическими эстрогеннымп рецепторами. Следовательно, на фоне дефицита эстрогенов в менопаузе могут возникать патологические состояния органов и тканей, где есть рецепторы к эстрогенам. По характеру проявления и времени возникновения эти патологические состояния можно разделить на три группы.

Выдержки из историй болезни при патологически протекающем климаксе, resp. менопаузе

1. В-ва, 35 лет. Жалобы: отсутствие менструаций в течение 15 лет, приливы жара, поты, сердцебиения, головные боли со рвотой. Перенесенные заболевания: корь, бронхит, воспаление среднего уха (гнойное), частые ангины.

Анамнез. Менструации с 14 лет, наступили с равными интервалами 2 раза и прекратились (в этот период больная перенесла тяжёлую психическую травму). Через несколько месяцев после прекращения менструаций появились сильные головные боли. Больная стала плохо учиться, похудела, очень быстро уставала. Через 1,5—2 месяца после прекращения менструаций появились приливы жара к голове, поты. С 20 лет начала лечиться — получала инъекции фолликулина, грязелечение. Во время инъекции фолликулина приливы жара становились реже, состояние несколько улучшалось, но после прекращения лечения состояние становилось прежним; менструальная функция не восстанавливалась.

Общий статус. Больная среднего роста, правильного телосложения. Подкожножировой слой развит плохо. Кожа и видимые слизистые бледны. Щитовидная железа — увеличение 1 степени. Признаки тиреотоксикоза выражены умеренно. Со стороны органов грудной и брюшной полости без патологии.

Гинекологический статус. Оволосение по женскому типу, умеренное, влагалище узкое, складчатость сглажена, шейка субконическая, чистая, тело матки отклонено кзади, значительно меньше и плотнее нормы, придатки матки не определяются. Выделений нет.

Данные обследования. Феномен «зрачка» в динамике — в течение одного месяца отрицательный. Реакция влагалищного мазка в динамике III—II. Слизистая матки в соскобе отсутствует. Ректальная температура монофазная. Кровь и моча в пределах нормы. Холестерин в крови 220 мг%. Гликемическая кривая без особых изменений. Снимок турецкого седла и глазное дно в норме.

Осмотр невропатологом. Вегетативно-сосудистая дистония. Вегетативный невроз. Дермографизм красный, стойкий, тахикардия, гипотония.

Диагноз. Гипоплазия матки, гипофункция яичников (аменорея), тиреотоксикоз I, вегетативный невроз; климактерический синдром — первичная диэнцефальная форма.

Дополнительные обследования. Энцефалограмма (возбуждение подкорковых диэнцефальных структур). Темновая адаптация периферического зрения: понижение порогов чувствительности к световому раздражителю.

На подкожное введение адреналина — выраженная клиническая реакция.

Лечение. 1. Эстрадиол-дипропионат — 20 инъекций по 10 000 единиц (ежедневно) под контролем тестов — до появления стойкой IV реакции влагалищного мазка и положительного феномена «зрачка»; последние две инъекции в сочетании с прогестероном, 6 инъекций прогестерона +1/4 таблетки октэстрола. 2. Шейно-лицевая ионогальванизация с бромом, витамины.

Общее состояние улучшилось после 10—12 дней лечения, однако головные боли, тошнота не прекратились, приливы жара стали реже, но не прекратились. После окончания курса лечения приливы жара вскоре возобновились и состояние вновь ухудшилось.

Через месяц повторно назначены еще три курса гормональной терапии. Во втором курсе 12 инъекций эстрадиол-дипропионата, в остальном — то же, что и вначале, только без ионогальванизации, 3-й курс лечения — 8 инъекций эстрадиол-дипропионата, 4-й курс — 5 инъекций эстрадиол-дипропионата. Менструальноподобная реакция после каждого курса лечения. После прекращения лечения состояние вновь ухудшалось.

Источники:

http://studentmedic.ru/history.php?view=681
http://promedall.com/gynecology/klimax.php
http://www.medical-enc.ru/10/klimaks/menopauza/istorii-bolezni.shtml