Эстрожель и утрожестан сочетание при климаксе

ЭСТРОЖЕЛЬ + УТРОЖЕСТАН – идеальное партнерство при заместительной гормональной терапии

Повышение средней продолжительности жизни и значительное увеличение числа людей пожилого возраста является тенденцией уходящего столетия. И если раньше больше внимания уделялось именно увеличению продолжительности жизни, то сейчас более актуальны вопросы улучшения качества жизни людей пожилого возраста, создание условий для сохранения работоспособности и обеспечения активного долголетия. Решать эту проблему необходимо комплексно, учитывая экономические, социальные факторы, психологические и культурологические особенности данной категории населения. Важнейшей задачей медицины и фармакологии является создание эффективных лекарственных средств, разработка методов укрепления здоровья людей пожилого возраста и профилактики преждевременного старения. Особенно это касается женщин.

Бытует мнение, что прекращение менструального цикла и период перименопаузы кардинально изменяют жизнь. Как правило, именно в этот период к физиологическим изменениям в организме присоединяются социальные факторы. Поэтому нередко течение климактерического периода осложняется повышенной возбудимостью, лабильностью настроения, нарушением сна, головокружением, повышением артериального давления, вегетососудистыми расстройствами. И если социальные проблемы должны решать соответствующие государственные институты, то для профилактики и лечения психоэмоциональных и органических изменений в организме женщины следует использовать заместительную гормональную терапию (ЗГТ).

Климактерический период характеризуется инволютивными изменениями яичников. Большинство жалоб, которые возникают у женщин в период перименопаузы и вызывают в дальнейшем развитие метаболических нарушений, приводящих к остеопорозу, а также повышающих риск развития инфаркта миокарда и инсульта, обусловлено снижением концентрации циркулирующих в крови эстрогенов и содержания прогестерона.

Правильно назначенная ЗГТ позволяет обеспечить поддержание минимальных физиологических концентраций гормонов в сыворотке крови, необходимых для устранения патологических симптомов климакса и нормализации метаболических процессов. Для этого используют натуральные гестагены и эстрогены, причем из эстрогенных гормонов преимущественно применяют 17- b -эстрадиол. Именно этот гормон входит в состав нового препарата ЭСТРОЖЕЛЬ (эстрадиол) производства компании «Лаборатории Безен-Исковеско» (Франция). ЭСТРОЖЕЛЬ выпускают в двух упаковках — тюбиках со шпателем-дозатором и во флаконах с дозирующим устройством. В тюбиках одна доза соответствует 1,5 мг 17- b -эстрадиола, дозирующее устройство во флаконе обеспечивает высвобождение дозы 17- b -эстрадиола, равной 0,75 мг. Это позволяет оптимизировать назначение препарата и подобрать дозу 17- b -эстрадиола, соответствующую потребностям женщины. ЭСТРОЖЕЛЬ — это гелевая форма 17- b -эстрадиола, предназначенная для трансдермального применения. Такая форма позволяет создать стабильную концентрацию гормона в плазме крови. При трансдермальном применении 17- b -эстрадиола обеспечивается физиологическое соотношение эстрадиол/эстрон, соответствующее фолликулярной фазе менструального цикла. При пероральном применении эстрадиол очень быстро метаболизируется в печени в эстрон и другие метаболиты и это соотношение нарушается. Применение ЭСТРОЖЕЛЯ снижает риск развития артериальной гипертензии и холелитиаза.

Это дает возможность существенно сузить противопоказания для назначения ЭСТРОЖЕЛЯ, применение которого является более физиологичным, чем эстрогенных препаратов перорально. Использование препарата в форме геля трансдермально не оставляет каких-либо следов на коже и формирует у пациенток отношение к препарату, как к косметическому средству по уходу за телом.

Применение ЭСТРОЖЕЛЯ уменьшает выраженность вегетососудистых проявлений климакса. У женщин повышается работоспособность, уменьшается количество «приливов», меньше беспокоят озноб, потливость, улучшается настроение. Использование ЭСТРОЖЕЛЯ улучшает состояние кожи, уменьшает сухость влагалища и снижает выраженность других нарушений урогенитальной системы, а также нормализует обмен липидов, что снижает риск развития инфаркта миокарда, остеопороза и повышает минерализацию костной ткани.

ЭСТРОЖЕЛЬ не вызывает отрицательных изменений в свертывающей системе крови, что сводит к минимуму риск развития тромбоэмболических осложнений.

В качестве ЗГТ ЭСТРОЖЕЛЬ, как и другие эстрогенные препараты, применяют не только при естественно наступающей, но и при искусственной менопаузе, которая наступает вследствие овариэктомии или после удаления матки с яичниками. При этом возникают те же патологические симптомы, что и при наступлении естественной менопаузы. В случае удаления как яичников, так и матки, проводят монотерапию ЭСТРОЖЕЛЕМ. Важным моментом при этом является использование именно трансдермальной формы препарата, что позволяет назначать ЭСТРОЖЕЛЬ в более ранние сроки, чем эстрогены для перорального приема. Внутрь эстрогены можно назначать только после нормализации функции пищеварительного тракта. Во всех остальных случаях необходима их комбинация с гестагенами, так как при длительном применении эстрогенных препаратов в терапевтических дозах, возникает риск развития гиперплазии эндометрия. Для профилактики негативных изменений со стороны эндометрия необходимо применение препаратов прогестерона. Оптимальным в таких случаях является назначение УТРОЖЕСТАНА («Лаборатории Безен-Исковеско», Франция), который представляет собой натуральный микронизированный прогестерон растительного происхождения. Помимо основной его функции в ЗГТ (профилактика гиперплазии эндометрия), — УТРОЖЕСТАН оказывает седативный эффект, в то время как многие синтетические гестагены вызывают развитие нарушений в эмоциональной сфере. Обращает на себя внимание тот факт, что комбинация ЭСТРОЖЕЛЬ + УТРОЖЕСТАН в полной мере способствует проявлению благоприятных эффектов эстрадиола и не вызывает значимых нарушений метаболизма, которые возникают при применении синтетических гестагенов. Использование УТРОЖЕСТАНА не оказывает также отрицательного влияния на метаболизм углеводов и липидов, уровень артериального давления, не увеличивает массу тела. Не было обнаружено также изменений в свертывающей системе крови как во время лечения, так и в отдаленный период наблюдения.

Сочетанное применение препаратов ЭСТРОЖЕЛЬ и УТРОЖЕСТАН, как и монотерапия ЭСТРОЖЕЛЕМ — это патогенетически обоснованная профилактика и терапия климактерических нарушений. Схемы применения препаратов и дозы следует назначать индивидуально в зависимости от состояния пациентки. Непременным условием назначения ЗГТ является тщательное предварительное обследование пациенток и медицинский контроль в процессе лечения. Соблюдение рекомендаций по применению препаратов ЭСТРОЖЕЛЬ и УТРОЖЕСТАН улучшает качество жизни женщины в этот сложный период.

Информация предоставлена компанией «Лаборатория Безен-Интернациональ»

Заместительная ГОРМОНАЛЬНАЯ терапия в менопаузе

Гормонофобия прочно укоренилась в сознании наших женщин. «На форумах дамы пугают друг друга ужасами про заместительную гормональную терапию (ЗГТ), от которой толстеют, покрываются волосами, а то и болеют раком». Так ли это на самом деле, давайте попытаемся разобраться вместе!

Менопауза – это один из физиологических процессов, которые затрагивают в целом женский организм.

I. В зависимости от возраста прекращения последней менструаций менопаузу подразделяют:

• Преждевременная менопауза — прекращение менструации в 37—39 лет.
• Ранняя менопауза — прекращение менструации в 40—44 года.
• Поздняя менопауза — прекращение менструации после 55 лет.

II. В климактерии выделяют следующие фазы:

Перименопауза – это период от начала снижения функции яичников до наступления менопаузы.
А клиническим отражением измененной функции яичников в пременопаузе являются менструальные циклы, которые могут иметь следующий характер: регулярные циклы, чередование регулярных циклов с задержками, задержки менструаций от недели до нескольких месяцев, чередование задержек менструаций с маточными кровотечениями.
Продолжительность пременопаузы варьирует от 2 лет до 10 лет.

Менопауза – это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. Возраст менопаузы устанавливается ретроспективно – через 12 месяцев отсутствия менструации.

Постменопауза длится от менопаузы до почти полного прекращения функции яичников. Эта фаза климакса предшествует наступлению старости. Различают раннюю – (3–5 лет) и позднюю постменопаузу.
Менопауза характеризуются полным нарушением выделения половых гормонов – эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Общеизвестно, что дефицит эстрогенов приводит к появлению психовегетативных симптомов (приливы, плохое самочувствие), урогенитальной атрофии, формированию остепенического синдрома (остеопороз), развитию ожирения и метаболического синдрома (повышает риск сахарного диабета), нарушению липидного обмена (увеличивает риск атеросклероза).

* Более подробно о всех процессах происходящих во время климакса вы можете узнать из нашей статьи «МАНОПАУЗА».

ЗГТ — это не только продолжительность жизни. Половые гормоны обеспечивают женщине сохранение здоровья и в определенной степени продлевают молодость. Почему же мы и наши пациентки не торопимся принимать ЗГТ? По данным профессора В.П. Сметник, в Москве только 33% врачей — гинеколов принимают сами ЗГТ, в Санкт-Петербурге — 17% , между тем как, например, в Швеции этот показатель равен 87% . Если мы — врачи — не торопимся помочь самим себе, стоит ли удивляться тому, что только 0,6% российских женщин принимают ЗГТ.

Почему же так велика пропасть между зарубежными и отечественными данными в отношении ЗГТ. К сожалению Российская «лапотная» медицина продолжает основывать свои назначения на личном опыте, предрассудках, домыслах, единичном авторитетном (авторитарном) мнении корифеев, либо просто работает по старинке. Мировая медицина основывает свои рекомендации на базе доказательной медицины — результатах клинических испытаний, на научно доказанных фактах.

Итак, что же говорит нам доказательная медицина в отношении ЗГТ:

* применение низкодозной ЗГТ (1мг/сутки эстрадиола) оказывает такой же эффект на липидный спектр крови, как и статины (препараты для снижения холестерина);

* раннее начало ЗГТ (перименопауза) может снизить общую смертность на 30%, из-за снижения риска сердечно-сосудистой патологии;

* оценка влияния ЗГТ на углеводный обмен показала, что ЗГТ либо не влияет, либо оказывает положительное воздействие на такие показатели, как гликированный гемоглобин, уровень гликемии натощак, концентрацию инсулина. Исследование с участием 14 тысяч женщин, страдающих сахарным диабетом, продемонстрировало, что женщины, принимающие ЗГТ имеют достоверно более низкий уровень гликированного гемоглобина по сравнению с теми, кто не получал терапию эстрогенами;

Очень часто пациенты задают вопрос о влиянии ЗГТ на риск возникновения рака молочной железы:

— исследования HERS и WHI, которые считаются «золотым стандартом», показали, что сочетанное применение коньюгированного этинилэстрадиола и медроксипрогестерона ацетата (данный компонент содержится в препаратах дивина, дивисек, индивина) приводило к незначительному увеличению риска развития агрессивного рака молочной железы;

— в исследовании WHI наблюдалось увеличение случаев агрессивного рака молочной железы при использовании эстрогенов и прогестинов, в то время как в группе получавших только эстрогены уровень заболеваемости снижался;

— в исследовании E3N было показано снижение риска рака молочной железы на фоне применения комбинации 17-b-эстрадиола и дидрогестерона (Фемостон). Однозначного объяснения этому факту не существует, не исключено, что данное позитивное влияние может быть опосредовано через уменьшение выраженности ожирения – известного фактора риска возникновения рака молочной железы;

— выявленные случаи рака молочной железы особенно первые три года ЗГТ свидетельствуют скорее о проявлении уже имевшегося до начала ЗГТ опухолевого процесса;

— позиция международного общества по менопаузе (2007г): женщины, принимающие ЗГТ, должны быть предупреждены, что риск развития рака молочной железы не увеличивается в течении 7 лет приема ЗГТ.

Итак, использование заместительной гормональной терапии обеспечивает реальную возможность корректировать проявления эстроген-дефицитного состояния и, следовательно, проводить лечение и профилактику ранних и поздних осложнений климактерического синдрома у женщин старшей возрастной группы. ЗГТ, начатая до 60 лет, сокращает общую смертность на 30-35%, является профилактикой многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, остеопороза и болезни Альцгеймера.

Как и любое другое лечение ЗГТ имеет свои противопоказания и побочные эффекты.

Противопоказаниями для заместительной гормонотерапии являются:

• беременность;
• острый гепатит;
• острый тромбоз глубоких вен;
• острое тромбоэмболическое заболевание;
• нелеченные опухоли половых органов, молочных желез;
• менингиома.

Противопоказания к применению некоторых половых гормонов:

Для эстрогенов:

• рак молочной железы;
• рак эндометрия;
• тяжелая дисфункция печени;
• порфирия;
• эстрогензависимые опухоли.

Для прогестагенов:

Обследование пациентки перед проведением ГЗТ

Обязательное:

• УЗИ органов малого таза (матки и яичников);
• Мазок на онкоцитологию с шейки матки;
• Обследование маммолога (маммография или УЗИ молочных желез);
• Гормоны крови: ТТГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, сахар крови;
• Свертываемость крови — коагулограмма;
• биохимия крови: АСаТ, АЛаТ, общий билирубин, сахар крови.

Дополнительное:

• липидограмма;
• денситометрия
• генетическая предрасположенность к артериальным и венозным тромбозам при применении ЗГТ.

Препараты для гормонозаместительной терапии:

1. «Чистые» натуральные эстрогены — эстрожель, дивигель в виде геля, климара пластырь, прогинова, эстрофем.
2. Комбинация эстрогенов с гестагенами: современная комбинация натуральных гормонов «эстрожель-утрожестан», двухфазные комбинированные (климен, климонорм, дивина, циклопрогинова, фемостон 2/10, дивитрен — эстрадиол валерат в течение 70 дней, затем 14 дней медроксипрогестеронацетат).
3. Монофазные комбинированные препараты: клиогест, фемостон 1/5, гинодиан-депо.
4. Тканеселективный регулятор эстрогеновой активности: ливиал.

Как разобраться в этом бескрайнем океане препаратов ЗГТ, какой препарат выбрать? Помочь в этом могут ответы на следующие вопросы:

Какие компоненты входят в состав ЗГТ?

В состав препаратов ЗГТ как правило входят 2 компонента: эстроген и прогестин (гестаген). Эстроген устраняет основные проявления эстроген-дефицита: приливы, урогенитальные нарушения, остеопороз, атеросклероз ит.д. Прогестины необходимы для защиты матки от протективного (стимулирующего) действия эстрогенов (гиперпластические процессы эндометрия и т.д.). При отсутствии матки в качестве ЗГТ может применятся один эстроген, без прогестина.

Какой препарат выбрать?

Основным принципом ЗГТ является выбор наиболее безопасных препаратов, которые можно применять у женщин с различной экстрогенитальной патологией, с целью профилактики остеопороза и атеросклероза. Эволюция препаратов ЗГТ шла в основном по двум направлениям:

I. Cовершенствованию прогестагенного (гестагенного) компонента, лишенного влияние на вес женщины, её свертывающую систему, но в тоже время защищали матку от влияния эстрогенного компонента. Сегодня наиболее приближенными к натуральному прогестерону (УТРОЖЕСТАНУ) является дидрогестерон, дроспиринон, диеногест.

II. Снижение дозы эстрогенного компонента. Основной принцип: «так много, как необходимо, так мало, как только возможно». Много — необходимо для улучшения общего самочувствия, профилактики остеопороза, атеросклероза, профилактики урогенитальных нарушений. Мало – возможно чтобы уменьшить или нивелировать побочные эффекты на матку. В нашей стране в используется натуральный эстроген (ЭСТРОЖЕЛЬ, ДИВИГЕЛЬ), эстрадиола валерат и 17 β- эстрадиол.

Поэтому при выборе препарата ЗГТ ваш врач-гинеколог должен руководствоваться свойствами гестагенного компонента, обеспечивающего надежную защиту эндометрия, не оказывающего влияния на углеводный и жировой обмен, не провоцирующими развитие рака молочной железы. Наиболее приближены к натуральному прогестероны препараты III поколения гестагенов – дидрогестерон, дроспиренон, диеногест.

Сравнительная таблица влияние прогестинов на липидный, углеводный обмен и свертывающую систему крови

Таким образом, только 3 гестагена: натуральный прогестерон и дидрогестерон, дроспиренон не ухудшают обмен холестерина и не усугубляют развитие атеросклероза, и не влияют на обмен сахара, не обладают тромботическим действием, являются самыми безопасными в отношении развития рака молочной железы. Следовательно, вы совместно с гинекологом должны выбрать препарат для ЗГТ, содержащий в качестве второго компонента одно из этих веществ (утрожестан, дидрогестерон или дроспиренон).

Данным требованиям удовлетворяют следующие препараты: эстрожель (дивигель)+утрожестан; фемостон; анжелик.

Какой способ применения препаратов лучше?

Пероральный прием – это применение таблетированных форм препаратов, следовательно эти препараты обязательно будут воздействовать на печень.

У пациенток с патологией печени предпочтительнее трансдермальное введение эстрогенов (накожно гель эстрожеля или дивигеля) в сочетании с интравагинальным применением утрожестана (либо спираль МИРЕНА).

Какие схемы терапии выбрать?

При наличии матки в перименопаузе назначают комбинированную терапию циклическими препаратами – эстроген+гестаген, имитирующими нормальный менструальный цикл. Предпочтительнее препараты с низким содержанием эстрогенов до 1 мг (эстрожель или дивигель или климара + утрожестан или дюфастон или МИРЕНА; Фемостон 110 и 210 и др.).

В постменопаузе при наличии матки показана непрерывная терапия эстроген+гестаген, не дающая менструальных кровотечений предпочтительнее низкие дозы эстрогенов (эстрожель или дивигель или климара + утрожестан или дюфастон или МИРЕНА; фемостон 15, анжелик).

При хирургической менопаузе – при удаленной матке (без шейки) достаточно одного компонента ЗГТ – эстроген (так как защита эндометрия уже не нужна), для этой цели могут использоваться препараты — эстрожель, дивигель, климара, прогинова, эстрофем.

Как долго принимать ЗГТ?

Длительность ЗГТ на сегодня не ограничивается. Для купирования симптомов климактерия, как правило, достаточно 3-5 лет.

Ежегодно гинеколог совместно с пациенткой оценивают пользу-риск и индивидуально решают вопрос о продолжительности ЗГТ.

Как часто посещать гинеколога и обследоваться при применении ЗГТ?

В период проведения ЗГТ женщина не менее 1 раза в год должна посещать гинеколога для выполнения кольпоскопии, УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез или маммографии и исследования биохимических показателей крови (сахар крови, АЛТ, АСТ, коагулограмма)!

Все вопросы относительно ЗГТ пациентка обсуждает со своим гинекологом. Если гинеколог отказывает пациентки в назначении ЗГТ и не объясняет причину этого, проконсультируйтесь у другого специалиста и разрешите все свои вопросы

Утрожестан: схемы при ЗГТ

• Пре- и перименопауза (менструация сохранена) добавляется к эстрогену (эстрожель) с 14 — 25 день МЦ по 2 капсулы (200 мг) в день.
• В постменопаузе (менструации нет) добавляется к эстрогену (эстрожель) в непрерывном режиме по 1 капсуле (100 мг).

Современная комбинация препаратов «Эстрожель-Утрожестан» при ЗГТ у женщин с экстрагенитальными заболеваниями является комбинацией первого выбора, которая особенно предпочтительна при сахарном диабете, метаболическом синдроме, ожирении, артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваниях и повышенном риске артериальных и венозных тромбозов.

При лечении остеопороза может быть назначен кальцитонин. Обычно препарат назначается при противопоказании к гормональной терапии или нежелании их принимать.

Кальцитонин: тормозит резорбцию костной ткани за счет угнетения активности и уменьшения количества остеокластов; оказывает выраженный анальгезирующий эффект посредством взаимодействия с b-эндорфинами; способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена, увеличивает поступление Са и Р в кость.

Препарат назначают по 50 ME п/к или в/м через день или интраназально по 50 ME 2 раза в день. Курс 3 недели. При поддерживающей терапии курс может быть продолжен до 3 месяцев.

Бифосфонаты (ксидифон) — активные аналоги пирофосфата, который блокирует процессы резорбции кости. Парепарат назначают 7 мг/кг массы тела в течение 2 недель.

Витамин ДЗ стимулирует всасывание кальция и фосфора в кишечнике, блокирует синтез паратгормона, увеличивает содержание Са и Р в кости, воздействует на факторы роста. Прием витамина может быть пожизненным под контролем сывороточного Са каждые 3 месяца.

Фторид Na с добавлением Са оказывает выраженный анаболический эффект на костную ткань.

Для купирования проявлений климактерического синдрома при негативном отношении к гормонотерапии возможно применение негормональных препаратов: климактоплан, климадинон, ременс. Используется санаторно-курортное лечение, физиотерапия: гальванизация шейно-лицевой области, электрофорез новокаина в области верхних шейных ганглиев; центральная электроаналгезия. Применяются симпатолитические (резерпин по 10 мг 2-3 раза в день, обзидан по 10 мг 2-3 раза в день), холинолитики (настойка беладонны по 5-10 капель); антигистаминные (тавегил по 1 мг, супрастин 0,25 1 -2 раза в день), седативные средства (тазепам 0,01 1 -2 раза в день), а также психотропные стимуляторы (ноотропил, церебролизин).

При решении вопроса о выборе типа препарата и режима терапии важно определить:

• состояние матки (при ее отсутствии важно выяснить по поводу чего она была удалена);
• фазу климактерия (пре-, пери- или постменопауза);
• доминирующие симптомы;
• сопутствующие заболевания;
• отношение женщины к менструальноподобной реакции.

Онкологический риск

Назначение одних эстрогенов сопровождается развитием гиперплазии эндометрия у 15-30 %. У женщин, не получающих гормональную терапию, этот показатель составляет 5 %. Последовательное или одномоментное назначение гестагенов не повышает риск развития рака эндометрия. Относительный риск развития рака эндометрия при проведении ЗГТ на протяжении 10 лет находится в пределах 0,9-1,3, тогда как в общей популяции он равен 3,1.

Проблема риска развития рака молочной железы не до конца решена. Отмечено некоторое повышение относительного риска после 10 лет непрерывной заместительной гормонотерапии, хотя гистологическое строение рака характеризуется более высокой степенью дифференцировки.

Источники:

http://www.apteka.ua/article/11341
http://mcmarina.ru/%D0%B7%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F/
http://www.medeffect.ru/gynaecology/mensindr-0020.shtml