Метаболический синдром у женщин в менопаузе

Метаболический синдром у женщин в постменопаузе

Вначале XXI века в большинстве развитых стран учеными и врачами уделяется большое внимание возможности увеличения продолжительности жизни, а также улучшения ее качества. За последние 30 лет доля женщин в возрасте старше 60 лет возросла с 11,6 до 15,0%. По данным ряда авторов, 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы, а 55% достигают возраста 75 лет [Margolis J.R. at. al. 1976, Сметник В.П., 1998].

По данным Answell B.J., менопаузальный метаболический синдром встречается у 35-49% женщин (NHANES III), и частота этого синдрома неуклонно растет. У женщин в период постменопаузы риск развития обменных процессов, приводящих в дальнейшем к возникновению таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, примерно в 2,7 раза выше, чем у женщин такого же возраста с сохраненной функцией яичников [Barret-Connor E et al., 1998].

Распространенность метаболического синдрома в возрастных группах от 20 до 49 лет чаще наблюдается у мужчин, от 50 до 69 лет одинакова у мужчин и женщин, а в возрасте 70 лет и старше чаще встречается у женщин. Также у мужчин отмечено более раннее развитие ишемической болезни сердца, а соответственно меньшая продолжительность жизни (по данным Национального центра статистики США, один из четырех мужчин в возрасте 45 лет и одна из четырех женщин в возрасте 55 лет умирают от ишемической болезни сердца).

С к. XIX — нач. XX вв. ученые всего мира обращали внимание на заболевания, связанные с эндокринно-метаболическими нарушениями в организме. Так, A. Bouchardat в 1875 г. описывал взаимосвязь между ожирением и сахарным диабетом, E. Neubauer в 1910 г. отметил ассоциированность артериальной гипертензии и гипергликемии. В 1922 г. Г.Ф. Ланг обратил внимание на частое сочетание гипертонической болезни, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, ожирения, нарушений липидного и пуринового обмена. В 1947 г. Vague J. описал два типа отложения жира: андроидный, или мужской, и гиноидный, или женский, обратив внимание на то, что андроидное ожирение чаще сочетается с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, подагрой, тем самым подчеркнув значение топографии жировой ткани в развитии заболеваний.

В дальнейшем различные сочетания метаболических нарушений описывались как «метаболический трисиндром» [Camus J., 1966], полиметаболический синдром [Avogaro P. et al., 1965], синдром «изобилия» [Mehnert H., 1968], однако все авторы предполагали наличие взаимосвязей между описываемыми ими нарушениями обмена и указывали их роль в развитии ишемической болезни сердца, сахарного диабета и других заболеваний.

Но только благодаря открытиям, совершенным в последние два десятилетия в области биологической химии, молекулярной биологии, морфологии клетки, генетики, биофизики появилась возможность не только описать отдельные звенья метаболических процессов, но и объяснить их связь состоянием субклеточных структур, клеток, тканей. Стали понятны пути взаимных превращений углеводов, белков, жиров, а также влияние на эти превращения гормонов. Были объяснены нейро-эндокринные механизмы регуляции пищевого поведения, а также расшифрованы генетические факторы риска развития нарушений обмена липидов и глюкозы.

Reaven G.M. в 1988 г. описал симптомокомплекс, назвав его «Х-синдромом», включающий в себя инсулинорезистентность с последующим развитием компенсаторной гиперинсулинемии и нарушением толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию с низким уровнем ХС ЛПВП и артериальную гипертензию. Все описанные изменения в конечном итоге приводили к развитию ишемической болезни сердца. Однако уже через год Kaplan N. M., добавив к вышеописанному симптомокомплексу абдоминальное ожирение, назвал синдром «смертельным квартетом», подчеркнув важность всех компонентов, приводящих к летальному исходу от ишемической болезни сердца. Пытаясь объяснить причину развития метаболических нарушений, Bjorntorp P. в 1991 г. называет его гормональным метаболическим синдромом.

В большинстве предложенных названий синдрома отражался механизм и звенья патогенеза, приводящие в конечном итоге к прогрессированию ишемической болезни сердца, которая, по данным ВОЗ, занимает первое место среди причин смертности в индустриально развитых странах. В 1999 г. ВОЗ рекомендовала к использованию термин «Метаболический синдром» пытаясь подчеркнуть, что пусковым механизмом заболевания является абдоминальное ожирение, приводящее в дальнейшем к инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии [Maison P. et al., 2001].

Жировая ткань абдоминальной области, а также сопутствующая абдоминальному ожирению повышенная активность симпатической нервной системы играет важную роль в развитии и прогрессировании метаболических расстройств. Удалось подтвердить и взаимосвязь между висцеральной жировой тканью, инсулинорезистентностью и нарушениями метаболизма. Исследования показали, что значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани (по данным КТ соответствующее площади 130 см2), как правило, сочетается с метаболическими нарушениями. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность b-адренорецепторов (особенно b3-типа), кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкую a2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую — к антилиполитическому действию инсулина, обеспечивая хорошую восприимчивость к гормональным изменениям, часто сопровождающим абдоминальное ожирение. [Kelley D.E. et al., 2000]. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества свободных жирных кислот, преимущественно в портальную циркуляцию и печень. В печени свободные жирные кислоты препятствуют связыванию инсулина гепатоцитами, обусловливая развитие инсулинорезистентности на уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия, с одной стороны, является компенсаторной, то есть необходимой для преодоления инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки; с другой — патологической, способствующей возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию сахарного диабета второго типа, ишемической болезни сердца и других проявлений атеросклероза.

Кроме того, жировая ткань обладает ауто- и параэндокринной функцией, выделяя большое количество активных веществ, которые способны вызывать развитие сопутствующих ожирению осложнений. Наиболее изученными являются лептин и фактор некроза опухоли-а.

Лептин, белковый гормон, секретируемый адипоцитами, действует, подавляя аппетит и увеличивая энергетические затраты через снижение секреции нейропептида-Y в аркуатном ядре гипоталамуса. Также показано, что в печени он может тормозить действие инсулина на глюконеогенез, а в жировой ткани подавляет стимулированный инсулином транспорт глюкозы, тем самым вызывая гиперинсулинемию на инсулинорезистентность [Shigemura N. et al., 2004].

Фактор некроза опухоли-а рассматривается многими исследователями как медиатор инсулинорезистентности при ожирении [Paolisso G. et al., 1998]. Его выделение более всего выражено в адипоцитах висцеральной жировой ткани. Он снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование тирозина субстрата инсулинового рецептора, а также тормозит экспрессию внутриклеточных переносчиков глюкозы ГЛЮТ-4 в мышечной и жировой ткани и способен стимулировать секрецию лептина [Chan J.C.N. et al., 2002].

Исходя из вышесказанного, метаболический синдром — это совокупность нарушений гормональной регуляции жирового, углеводного, белкового и других видов обмена под действием внешних и внутренних факторов с характерным развитием сахарного диабета 2 типа, гипертонической болезни, ожирения, атеросклероза и последующих изменений преимущественно ишемического генеза.

Критериями диагностики метаболического синдрома, рекомендованными рабочей группой ВОЗ в 1998 г. [Alberti K.G. et al., 1998] и используемыми в клинической практике, являются: наличие инсулинорезистентности и двух из нижеперечисленных признаков:

1. артериальная гипертензия: систолическое АД выше 160 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 90 мм рт. ст.; а также факт гипотензивной терапии;

2. дислипидемия: повышение уровня триглицеридов плазмы (≤1,7 ммоль/л) и/или низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) 30 кг/м2 и/или отношение окружности талии к окружности бедер >0,90 для мужчин, >0,85 для женщин;

4. микроальбуминурия (скорость экскреции альбуминов с мочой (20 мкг/мин).

Менопаузальный метаболический синдром

Менопаузальный метаболический синдром (ММС) — это совокупность метаболических нарушений, возникающих с наступлением менопаузы и включающих быструю прибавку массы тела с формированием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и дислипидемии и/или ар

Менопаузальный метаболический синдром (ММС) — это совокупность метаболических нарушений, возникающих с наступлением менопаузы и включающих быструю прибавку массы тела с формированием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и дислипидемии и/или артериальной гипертензии. Возможны и другие метаболические проявления ММС: микроальбуминурия и нарушения в системе гемостаза.

ММС впервые был описан в 1995 г. Частота ММС зависит от возраста. Согласно данным исследования, проведенного в США и охватившего 9 000 мужчин и женщин, ММС был выявлен у 43,6% в возрасте 60–69 лет и у 42% лиц от 70 лет и старше.

Этиология ММС неизвестна. Существует несколько теорий, указывающих на роль следующих факторов в развитии ММС: дефицит эстрогенов и прогестерона; повышение тонуса симпатической нервной системы; гиперандрогения; инсулинорезистентность; дефицит инсулинподобного фактора роста; роль провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α(ФНО α), С-реактивный белок, интерлейкин (ИЛ) 6 и 10).

ММС представляет собой предстадию сахарного диабета (СД) 2 типа и отличается от последнего отсутствием стабильной гипергликемии, поскольку инсулинорезистентность в этой стадии еще может преодолеваться за счет гиперинсулинемии. Снижение массы тела за счет расширения двигательной активности и адекватной диеты уменьшает риск развития СД 2 типа на 30–50% даже в этой стадии.

Термин «метаболический синдром» имеет несколько синонимов: синдром Х, синдром инсулинорезистентности, «смертельный квартет» (верхний тип ожирения, нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, артериальная гипертензия).

Все компоненты метаболического синдрома: инсулинорезистентность, дислипопротеинемия, гиперактивность симпатической нервной системы — так или иначе взаимообусловлены, но каждый из них неизбежно связан с избыточным количеством абдоминального и висцерального жира. Именно на этом основании абдоминальное ожирение считается ключевым признаком метаболического синдрома (рис. 1).

Следовательно, все элементы ММС взаимосвязаны между собой и становятся триггерами друг друга, создавая «порочный круг». ММС является определяющим в патогенезе ишемической болезни сердца у женщин в постменопаузе.

Половые гормоны определяют характер распределения жировой ткани: эстрогены и прогестерон влияют на локализацию жира в ягодично-бедренной области (гиноидный тип), андрогены отвечают за андроидный (абдоминальный) тип ожирения с абдоминальной локализацией жира. Кроме того, жировая ткань является местом экстрагонадного синтеза и метаболизма эстрогенов при участии ароматазы цитохрома Р450. Повышение активности ароматазы с возрастом способствует медленной биологической трансформации в ответ на выключение гормонов яичников.

Абдоминальное ожирение — основной клинический симптом ММС. Абдоминальное, и особенно висцеральное, ожирение является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2).

При ММС дефицит половых гормонов ведет к снижению уровня глобулина, связывающего половые стероиды, что способствует увеличению содержания свободных андрогенов в кровотоке, которые сами по себе могут снижать холестерин ЛПВП и вызывать инсулинорезистентность, гиперинсулинемию и андроидное распределение жира.

При ожирении и инсулинорезистентности часто выявляется активация факторов провоспалительной реакции (ФНО α, ИЛ-6, ИАП-1 и др.), что ведет к эндотелиальной дисфункции, оксидативному стрессу, воспалительному каскаду цитокинов, способствуя возникновению атеросклеротических изменений и развитию инсулинорезистентности.

Критерии диагноза ММС. Данные анамнеза: значительная прибавка массы тела (5–10 кг) за короткий период времени (6–12 месяцев) с наступлением менопаузы.

Наличие ожирения определяют по индексу массы тела (ИМТ) — отношению массы тела в килограммах к росту в метрах (в квадрате). Согласно классификации ВОЗ, при ИМТ, превышающем 25 кг/м 2 , фиксируют избыточный вес, а при 30 кг/м 2 и более — ожирение. ИМТ не дает информации о количестве и характере распределения жировой ткани. Для получения полной картины ожирения используют несколько различных методик: рентгеновскую денситометрию, магнитно-резонансную томографию, взвешивание под водой, биоэлектрический импеданс. В клинической практике наиболее простой и распространенный способ — вычисление отношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) — ОТ/ОБ. По данному показателю при ОТ/ОБ > 0,8 классифицируют андроидное (абдоминальное) ожирение, когда происходит преимущественное накопление жира в области передней брюшной стенки. Выделяют подкожно-абдоминальное и висцеральное ожирение (избыток жира в висцерально-мезентериальной области). При ОТ/ОБ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);

Терапевтические подходы

Существует два основных метода терапии ожирения: немедикаментозный и медикаментозный.

Немедикаментозный подход к лечению ожирения. Для эффективного лечения ММС необходимы: формирование и поддержание внутренней мотивации пациентки к снижению массы тела; постоянный контакт с пациенткой с постановкой и согласованием промежуточных целей лечения и контролем за их достижением.

Пациентка должна усвоить следующее: избыточный вес и ожирение требуют пожизненного и многопланового внимания; масса тела регулируется сложными биологическими механизмами и влияниями внешней среды. Ее избыток не является следствием отсутствия воли; даже умеренное снижение массы тела приводит к улучшению общего состояния; ненаучный подход в борьбе с избыточной массой тела мешает лечебному процессу; важно постепенное и стойкое снижение массы тела и осуществление мероприятий, способствующих поддержанию достигнутого результата.

Итак, немедикаментозное лечение включает: обучение больных, рациональное гипо- и эукалорийное питание, повышение физической активности, изменение образа жизни.

Существует также оперативное лечение.

Медикаментозная терапия. Лечение включает разные группы препаратов.

• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ).
• Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина — сибутрамин (меридиа).
• Препарат периферического воздействия — орлистат (ксеникал).
• Антидепрессанты в коррекции пищевого поведения.

ЗГТ является патогенетической терапией ММС, поскольку синдром развивается со снижением и возрастным «выключением» функции яичников.

В постменопаузе при сохраненной матке назначается низкодозированная комбинированная (эстроген-гестагенная) ЗГТ: анжелик (Шеринг), фемостон 1/5 (Солвей Фарма). Лечение проводится в непрерывном режиме в течение 3–5 и более лет (табл).

Если имеются противопоказания для пероральной терапии (заболевания желудочно-кишечного тракта, тромбофлебиты в анамнезе, мигрень, АД > 170/100 мм рт. ст. и др.), то назначаются эстрогены парентерально в виде пластыря или геля (климара, дивигель, эстрожель) в непрерывном режиме с добавлением прогестагенов (дюфастон 5 мг/сут или утрожестан 100 мг/сут) в непрерывном режиме. Поскольку ММС может развиться в перименопаузе на фоне длительных задержек менструаций, предпочтение отдается двухфазной ЗГТ (табл).

Женщинам без матки назначается монотерапия эстрогенами без прогестагенов.

Наши данные показали, что на фоне ЗГТ в течение 12 мес у подавляющего большинства женщин (96,1%) наблюдалось прогрессивное снижение массы тела в среднем на 4,5 кг и снижение индекса ОТ/ОБ. Кроме того, отмечено достоверное снижение атерогенных фракций липидов, инсулина, нормализация АД. Более быстрый эффект наблюдался у женщин в перименопаузе.

ЗГТ должна назначаться врачом гинекологом после соответствующего обследования: маммография, ультразвуковое исследование гениталий, цитологическое исследование мазков из шейки матки и др.

С учетом данных о механизмах влияния половых гормонов на жировую ткань можно полагать, что перераспределение жировой ткани в большей степени обусловлено влиянием дефицита половых гормонов, чем возрастных процессов.

Механизм действия селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина сибутрамина (меридиа) заключается в избирательном ингибировании обратного захвата нейромедиаторов серотонина и норадреналина в синапсах нейронов центральной нервной системы, результатом чего является более быстрое возникновение и пролонгирование чувства насыщения и, как следствие, уменьшение объема потребляемой пищи. Помимо усиления чувства насыщения, меридиа повышает расход энергии, стимулируя термогенез.

Препарат меридиа (Эбботт) назначался в начальной дозе 10 мг в сутки в течение 4 нед, после чего больным с потерей массы тела менее 2 кг дозу препарата увеличивали до 15 мг в сутки.

Критерием эффективности лечения ожирения являются снижение массы тела, индекса ОТ/ОБ, улучшение липидного спектра крови. Полученные нами данные указывают на преимущественное влияние меридиа на жировую ткань абдоминальной локализации. Продолжительность терапии сибутрамином может составлять 6–12 и более месяцев.

Препарат ксеникал (орлистат) (Ф. Хоф- фманн-Ля Рош Лтд.) является ингибитором желудочно-кишечных липаз. Снижение массы тела обусловлено уменьшением поступления в организм жиров и созданием отрицательного энергетического баланса (дефицита калорий). Ксеникал помогает добиться снижения массы тела, даже если первоначальное изменение образа жизни оказалось неэффективным, поскольку он способствует выработке мотивации к изменению диеты. Снижая количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в тонком кишечнике, ксеникал понижает растворимость, а следовательно, и всасывание холестерина.

Доза 120 мг 3 раза в день является наиболее действенной в отношении снижения массы тела (в среднем на 9,8% от исходного). Наряду со снижением веса на фоне ксеникала отмечаются нормализация или достоверное снижение АД, общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов, что свидетельствует об уменьшении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение проводится в течение нескольких лет.

Больным с ожирением, у которых сниженная насыщаемость, эмоциогенное пищевое поведение сопровождаются тревожно-депрессивными расстройствами, паническими атаками, а также пациентам с невротической булимией показаны антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Флуоксетин назначается в суточной дозе от 20 до 60 мг в течение 3 мес. Флувоксамин назначается в суточной дозе от 50 до 100 мг в день также в течение 3 мес. Указанные средства предпочтительно назначать при наличии у пациентов с ожирением тревожно-депрессивных расстройств, панических атак и невротической булимии под контролем невропатолога.

Таким образом, дефицит половых гормонов в постменопаузе может способствовать развитию ММС, который клинически проявляется прибавкой массы тела с формированием абдоминального ожирения за короткий промежуток времени (6–10 мес). Выбор метода лечения ММС зависит от сопутствующих заболеваний и степени ожирения. Патогенетически обоснованными и эффективными средствами при ММС являются: назначение ЗГТ, а также препаратов для лечения ожирения, таких как сибутрамин (меридиа) — препарат с центральным механизмом действия, усиливающий чувство насыщения и термогенез, и орлистат (ксеникал) —препарат периферического действия, подавляющий активность липаз желудочно-кишечного тракта, клинический опыт применения которого накапливается. Безусловно, назначая фармакологические средства, врач также дает пациенту рекомендации соблюдать низкокалорийную диету и поддерживать физическую активность, что значительно повышает эффективность лечения.

В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор
НЦАГиП, Москва

Менопаузальный метаболический синдром

нивелируется и соответствующие показатели достигают, а затем и превышают значения, регистрируемые у мужчин. Сердечно-сосудистые заболевания во второй половине жизни остаются ведущей причиной смерти и инвалидизации женщин и уносят больше жизней, чем рак, несчастные случаи и сахарный диабет вместе взятые.

В Европе 55% женщин умирают от ССЗ по сравнению с 43% мужчин. В Европе за последние 40 лет смертность от ССЗ снизилась среди мужчин в возрасте до 65 лет примерно на 50%, особенно в остром периоде инфаркта миокарда, за счет эффективной реваскуляризации, использования статинов, омега-3,6-полиненасыщенных жирных кислот и др. Положительные сдвиги в структуре смертности от ССЗ у женщин не отмечены, а у группы старшего возраста она продолжает повышаться. Известно, что менопауза, характеризиующаяся абсолютным дефицитом эстрогенов, усугубляет артериальную гипертонию, ускоряет развитие инсулинорезистентности, дислипидемии, ожирения, остеопороза, повышает риск развития деменции. Перечисленные факты определили появление теримина «Менопаузальный метаболический синдром», который представляет собой совокупность возникающих после возрастного выключения функции яичников метаболических нарушений, основными из которых являютсяприбавка веса с формированием абдоминального ожирения, инсулинорезистентность, и дислипидемия. Термин

«метаболический синдром» известен более 50 лет и определяется как совокупность различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, объединяющихся главным фактором — инсулинорезистентностью.

Существуют различные критерии метаболического синдрома (МС), основанные на использовании различных методологических подходов . Очевидно, что использование различных критериев предопределяет значимую вариабельность в частоте регистрации МС.

Тем не менее, 14 апреля 2005 г Международная Диабетическая Федерация представила новое общепринятое в мире определение МС. Критериями МСдля женщин европеоидной расы определены:
Центральное (висцеральное или абдоминальное) ожирение, характеризующееся окружностью талии 80 см и более В сочетании как минимум с 2-мя из следующих нарушений:
– Повышенные уровни триглицеридов >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
– Пониженные уровни ХС-ЛПВП 130/85 мм рт ст
– Гипергликемия натощак >=5,6 ммоль/л (100 мг/дл)
– Установленный ранее сахарный диабет или нарушение
толерантности к глюкозе .
Несмотря на то, что истинное накопление висцерального жира может быть оценено при использовании компьютерной томографии или двойной рентгеновской абсорбциометрии, доказано наличие прямой корреляции между количеством жировой клетчатки в области внутренних органов и окружностью талии . Приведенные факты позволяют использовать для оценки висцерального ожирения измерение окружности талии.
Доказано, что частота выявления ожирения у женщин в 2 MRI: magnetic resonance imaging -5 раз выше, чем у мужчин, что объясняется более низкой скоростью обменных процессов (даже с учетом различий в уровне физической активности и соотношения жировой и тощей ткани в организме). При этом накопление жировой ткани прогрессирует с возрастом за счет замедления скорости метаболизма после менопаузы. По результатам ряда исследований, быстрая прибавка массы тела после менопаузы происходит примерно у 60% женщин .
По данным Healthy Women’s Study, в первые три года после менопаузы масса тела в среднем увеличивается на 2,3 кг, а через 8 лет – на 5,5 кг. У женщин до периода перименопаузы скорость основного обмена постоянна, а атем замедляется на 4-5% каждые 10 лет, что диктует необходимость либо ограничения рациона питания, либо увеличения физической активности. При несоблюдении этих рекомендаций обоснованно ожидать прибавки массы тела на 3-4 кг в год .
Гиноидное ожирение, характерное для женщин до периода пери- и постменопаузы, является зависимым от обеспеченности эстрогенами, а его регуляция осуществляется ферментом липопротеинлипазой. При этом формируется избыточное количество подкожной жировой клетчатки, обладающей низкой биологической активностью, поэтому его негативное
влияние на здоровье минимально. Висцеральное ожирение арактеризующееся отложением жира в области внутренних органов,
характеризуется развитым кровоснабжением, высокой активностьюметаболизма в адипоцитах, высокой плотностью -адренорецепторов и инсулиновых рецепторов в адипоцитах, стимуляция которых подавляет липолиз.

Кроме того, в жировой ткани обнаружены эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, которые принимают участие в регуляции метаболизма (ароматизации) и секреции половых гормонов. Системное влияние избытка висцерального жира реализуется в повышение риска вазоконстрикции, нарушение чувствительности к инсулину с развитием инсулинорезистетности, нарушения фибринолиза, активацию неиммунного воспаления, нарушения пищевого поведения, метаболизм жиров с развитием атерогенной дислипидемии.

Установлено, что прибавка массы тела происходит за счет увеличения количества жира, его перераспределения в область передней брюшной стенки, внутренних органов и уменьшения массы мышечной ткани. Выявлено, что масса мышечной ткани после менопаузы уменьшается примерно на 3 кг в год (по данным DEXA) . Увеличение массы тела с ормированием абдоминального ожирения при менапаузальном МС объясняют изменением баланса энергии, регуляции жировых клеток, повышенной глюкокортикостероидной стимуляцией, влиянием факторов роста, дефицитом эстрогенов с относительной гиперандрогенией и др. . В последние годы доказано, что дефицит потребления витамина D на фоне снижения обеспеченности эстрогенами, определяет не только уменьшение минеральной плотности кости, но и повышение риска ожирения и инсулинорезистетности через вовлечение в патологических процесс регуляторных механизмов высвобождения инсулина и модуляцию сосудистого тонуса и артериального давления (высокий уровень внутриклеточного кальция может оказывать вазоконстрикторный эффект) .

Принципиальным фактом является оценка роли прогестерона в формировании менопаузального МС. Доказано, что в периоде пременопаузы на фоне медленного прогрессирующего снижения секреции эстрогенов отмечается снижение продукции прогестерона, что приводит к формированию относительной гиперэстрогенемии, которая сохраняется в
течение достаточно продолжительного времени (рис.4). Эстрогены влияют на аппетит (напрямую через -рецепторы в центрахголода и насыщения в гипоталамусе, а также за счет изменения секреции пептидов, регулирующих аппетит (-эндорфины, нейропептид-Y), поэтому пик секреции эстрадиола в преовуляторные дни сопровождается сниженим аппетита. В тоже время,
определена роль прогестерона в регуляции функции жировой ткани.
Прогестерон конкурирует с глюкокортикоидами за их рецепторы к адипоцитам в поздней лютеиновой фазе в периоде пременопаузы, а впостменопаузе относительный дефицит прогестерона объясняет замедление скорости метаболических процессов основного обмена и повышение аппетита.

Таким образом, инверсия термина МС для женщин определенного физиологического периода в менопаузальный МС имеет патофизиологическое обоснование, а формирование менопаузального МС характеризуется не только развитием висцерального ожирения, инсулинорезистетности, дислипидемии и др. классических проявлений МС, но и относительной гиперэстрогенемией, абслютным дефицитом прогестерона и гиперсекрецией гонадотропных гормонов. Все метаболические нарушения, возникающие в периоде перименопаузы, взаимосвязаны между собой и еще более усиливают неблагоприятное влияние дефицита половых гормонов на сердечно-сосудистую систему.

Инсулинорезистентость реализуется в повышение риска развития нарушений углеводного обмена и сахарного диабета 2 типа, а также ассоциированных с ним дислипидемии, артериальной гипертензии.Согласно данным исследования здоровья медсестер (Nurses Health Study), у женщин, страдающих СД, риск развития ССЗ возрастает в 3–7 раз по сравнению со здоровым женщинами того же возраста. У женщин с повышенным уровнем глюкозы натощак и/или после орального теста на толерантность к глюкозе риск инфаркта миокарда возрастает в 2–4 раза, также отмечается повышение госпитальной смертности . Негативноевлияние диабета подтверждено метаанализом, который выявил, чтоотносительный риск фатальной ишемической болезни сердца на фонесахарного диабета на 50% выше у женщин .

У женщин низкое соотношение уровня ХС ЛПВП/ХС ЛПНП является более весомым неблагоприятным показателем наряду с повышенным содержанием ТГ по сравнению с мужчинами . Увеличение концентрации ТГ у женщин в постменопаузе коррелирует с повышением уровня липопротеина (а), нарушением углеводного обмена и процессов коагуляции. Прогрессирование атерогенеза усугубляется дефицитом эсрогенов, развитием неалкогольной жировой болезни печени с нарушением метаболизма не только жиров, но и углеводов.. Динамика гормонального профиля впериоде перименопаузы

Взаимосвязь системы гемостаза и инсулинорезистентности характеризуется прямой положительной связью между уровнями инсулина и активностью факторов VIIа, X и ингибитора активатора плазминогена-1, что в итоге приводит к формированию протромботического статуса.
Компенсаторная гиперинсулинемия, развивающаяся в ответ на нсулинорезистетность, воздействуя на почки и гипоталамо-гипофизарную систему, ведет к повышению активности симпатической нервной системы, которая запускает каскад реакций, обеспечивающих ремоделирование сердца и сосудов. Значимую роль в развитии артериальной гипертензии и вазоконстрикции при МС играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, способствующая повышению общего периферического сосудистого сопротивления и развитию артериальной гипертензии .
До наступления менопаузы артериальная гипертензия у женщин встречается гораздо реже, чем у мужчин, что объясняется разнонаправленными эффектами тестостерона и эстрогенов на сердечно-сосудистую систему. К настоящему времени получены убедительные данные, что после менопаузы артериальная гипертензия более распространена среди женщин. После

исключения влияния других факторов риска (возраст, нарушение жирового и углеводного обмена, избыточная масса тела) наступление менопаузы повышает риск развития артериальной гипертензии почти в 2 раза. По данным S.Wassertheil-Smoller и соавт. распространенность артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе достигает 40%, при этом у женщин в возрасте 65 лет и старше ее частота в 3 раза выше по сравнению с женщинами 45–54 лет .

При менопаузальном МС риск артериальной гипертензии усугубляется активацией симпатоадреналовой системы вследствие повышения уровня гонадотропинов и является «ранним» симптомом при развитии климакса. Безусловно, снижение уровня половых гормонов в результате возрастного угасания функции яичников вносит существенный вклад в эти процессы в
связи с потерей множественного (эндотелийзависимого и эндотелийнезависимого) «защитного» действия эстрогенов на сердечно-
сосудистую систему и развитие эндотелиальной дисукнции. Более того, установлено, что в эндотелии сосудов происходит множество метаболических процессов, в частности, через него осуществляется транспорт инсулина, в нем находится липопротеин-липаза – основной фермент метаболизма липопротеинов.

Данные, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии менопаузы на атерогенез, получены в экспериментальных исследованиях и в работах, выполненных у женщин с хирургической менопаузой, что не позволяет оценить возрастные изменения и влияние дефицита эстрогенов. Результаты мета-анализа исследований по этой проблеме показали, что если риск ССЗ у женщин с естественной ранней менопаузой составляет 1,27, то у женщин после овариэктомии, произведенной до 50 лет, – 4,55, а риск инфаркта миокарда в случае ранней менопаузы достигает 2,03. Аналитическим методом подсчитано, что раннее прекращение менструаций в независимости от причин приводит к 7-кратному повышению риска ишемической болезни сердца после 60 лет в течение каждых последующих 10 лет.
Отдельно следует остановиться на наличии неоспоримых доказательств повышения риска онкологических заболеваний при ожирении .
Существует точка зрения, что активация инсулиновых и других факторов роста является одной из ключевых причин роста заболеваемости раком у этой категории пациенток. При этом в возрасте менопаузы увеличивается риск фибромиомы матки, дисфункциональных маточных кровотечений, гиперпластических процессов в эндометрии, что логично при снижении уровня прогестагенов.
В настоящее время существует множество лекарственных средств и биологически-активных добавок для коррекции менопаузальных осложненийи ассоциированных метаболических нарушений, что значительно затрудняет выбор оптимального препарата . При этом гормонофобия и укоренившееся мнение о риске развития рака эндометрия и молочных желез на фоне приема заместительной гормональной терапии значительно ограничивают назначение эстроген-гестагенных препаратов, которые в отличие от биологически активных добавок, эффективность которых приравнивается к плацебо, могут значительно повысить и качество, и продолжительность жизни женщин в климактерии.

Традиционно, население имеет канцерофобию, хотя не вызывает сомнений, что только 1 из 25 женщин менопаузального периода умирает от рака груды, а каждая вторая женщина умирает от острых и хронических ССЗ.
Приведенные факты диктуют необходимость разработки и оценки эффективности различных методологических подходов для коррекции МС и снижения риска ССЗ. С учетом приведенных фактов, очевидно, что в качестве варианта превентивных влияний на развитие менопаузального МС и состояние сердечно-сосудистой системы, обоснованно могут рассматриваться эстроген-гестагенные препараты.
Эстрогены бесспорными потенциальными влияниями на состояние сосудов, обеспечивая кардиопротективный эффект, снижающийся с возрастом наступления менопаузы иразвитием менопаузального МС Прогестагены в зависимости от химической структуры и дозы обладают не только собственно прогестагенной активностью, но и другими биологическими эффектами, так называемыми частичными или остаточными (антиэстрогенным, андрогенным, глюкокортикоидным и др.), обусловленными их взаимодействием с другими стероидными рецепторами, а значит, способны противодействовать благоприятным эффектам эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, липидный и углеводный обмен.
Именно с этих позиций следует оценивать прогестин, используемый в составе эстроген-гестагенного препарата. Дидрогестерон – стереоизомер (D-изомер) прогестерона, оказывает селективное влияние на прогестиновые рецепторы, обладает 60% биодоступностью при оральном приеме. Основной метаболит (дигидродидрогестерон) обладает аналогичной селективной
прогестагенной активностью. Дидрогестерон не имеет андрогенной, эстрогенной и кортикоидной активности, поэтому при длительом использовании не вызывает гирсутизма, акне, себорреи, алопеции и имеет оптимальный профиль действия для женщин в периоде менопаузы при использовании комбинированных с этрогенами препаратов.
Альтернатива выбора оптимального препарата для заместительной гормональной терапии, обладающего максимально позитивными влияниями на состояние здоровья женщины в климактерическом периоде и долгосрочный прогноз, является отдельной темой для обсуждения.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Источники:

http://www.medsovet.info/articles/3834
http://www.lvrach.ru/2006/10/4534530/
http://materinstwo.com/lechenie-pri-beremennosti/menopauzalnyy-metabolicheskiy-sindrom-obosnovnanie-i-vozmozhnosti-korrektsii.html