Мажущие выделения в середине цикла при климаксе

О чем свидетельствуют кровянистые выделения в менопаузе

Климакс — не самый легкий период жизни представительниц прекрасного пола. Из-за серьезной гормональной перестройки полностью меняется весь организм. Порой это сопровождается не самыми приятными ощущениями: приливами, потливостью, сухостью, жжением во влагалище, недержанием мочи. Все это укладывается в варианты нормы, но порой встречаются патологические состояния. Некоторые женщины замечают кровянистые выделения в менопаузе, что может свидетельствовать о развитии некоторых серьезных заболеваний. Выделения в менопаузе могут быть не только кровянистыми, но и коричневатыми, грязными или желтыми.

Давайте вместе попробуем разобраться, что не должно нас пугать, а что послужит причиной визита к гинекологу.

Какие бывают и о чем говорят

Чтобы говорить о диагнозе, для начала, необходимо четко разделить периоды настоящего климакса от предменопаузы, когда кровь в подавляющем большинстве случаев является обыкновенной (хотя не регулярной, а может быть очень редкой) менструацией.

Нас же интересует характер секрета из половых органов именно в климактерический период у женщин и постменопаузе (завершающем этапе климакса, когда яичники перестают продуцировать гормоны).

По причине снижения и дальнейшего прекращения выработки эстрогена снижается секреция шейки матки и влагалища. Ощущение сухости у женщин в климактерии является нормальным явлением, но может повлечь за собой снижение местного иммунитета, что увеличивает риск заражения инфекциями или развития воспалительных процессов.

Итак, количество белей сократится в период климактерия, но внешний вид и консистенция остаются, как в репродуктивном периоде. Вас должны насторожить:

• Разжижение секреции, появление водянистости.
• Сгущение или творожистость.
• Кровь.
• Коричневый, желтый, зеленый, серый цвет.
• Неприятный запах.
• Зуд, жжение в области половых органов и влагалища.

Некоторые женщины замечают кровянистые выделения в менопаузе

Кровянистые

Кровянистые выделения при климаксе, сопровождающиеся болью, могут быть вариантом нормы. Дело в том, что мышечная и эпителиальная ткани, выстилающие стенки внутренних половых органов, истончаются, а вместе с ними истончаются и стенки сосудов. Добавьте к этому снижение секреции — получим лопающиеся капилляры и, как следствие — кровотечение.

Но кровь в составе выделяемой слизи может свидетельствовать об очень серьезных проблемах со здоровьем:

• Полипы — доброкачественные образования матки, представляющие собой тело на ножке с функционирующим внутри кровотоком. При отсутствии лечения трансформируются в злокачественные опухоли.
• Фиброма — доброкачественная опухоль матки или яичников больших размеров. Может образовываться как с внутренней, так и с внешней стороны органа. Данное новообразование зачастую возникает на фоне гормональной терапии при лечении климакса и, практически никогда — после менопаузы, ввиду полного прекращения выработки яичниками эстрогенов.
• Гиперплазия — бурный рост эндометрия, приводящий к появлению как доброкачественных, так и злокачественных опухолей. Может быть также следствием уже имеющейся опухоли — фибромы или полипоза. Такое заболевание сопровождается значительными кровоизлияниями, иногда имеющие неоднородное состояние со сгустками эпителиальных тканей.
• Рак шейки, а также рак матки, занимающие 5 место среди всех видов онкологии. Зачастую злокачественная опухоль никак не дает о себе знать. Исключение составляет ненормальный вид выделяемой слизи, которая имеет вкрапления крови или гноя.

Грязные, они же гнойные, имеющие неприятный запах, выделения у женщин зачастую указывают на развитие инфекционных гинекологических заболеваний

Грязные

Грязные, они же гнойные, имеющие неприятный запах, выделения у женщин зачастую указывают на развитие инфекционных гинекологических заболеваний. Окончание репродуктивного периода не означает завершения половой жизни. Но нужно помнить, что в менопаузе из-за снижения местного иммунитета половая система становится уязвимой перед венерологическими заболеваниями:

• Гонорея — серьезная инфекционная патология, характерным признаком которой являются обильные гнойные выделения с очень резким неприятным запахом
• Молочница. Как в репродуктивном периоде, эта грибковая инфекция может получить развитие из-за изменений гормонального фона, образа жизни, приема медикаментов. Хотя обычно симптомами молочницы являются творожистые сгустки с неприятным кислым запахом, при отсутствии терапии может наблюдаться появление гнойных белей, схожих с гонорейными.

Природой таких симптомов в менопаузе бывают воспалительные процессы, возникающие опять-таки по причине ослабления защитных функций женских внутренних половых органов.

• Цервицит — воспаление цервикального канала шейки матки, которое, при отсутствии должного лечения, распространяется далее на маточные придатки
• Вульвовагинит — воспаление стенок влагалища. Кроме характерных белей, отмечаются сильные жжение и зуд

Такие выделения должны стать поводом похода к гинекологу еще и потому, что могут быть одним из симптомов онкологии.

Коричневые

Мажущие коричневые выделения при климаксе обычно появляются из-за наличия в них крови. Выглядят они так, как будто бы месячные подходят к концу.

Соответственно, причины их появления следует искать именно среди тех заболеваний, которые были описаны выше: воспалительные процессы, доброкачественные, злокачественные опухоли, изменение эндометрия матки.

Не всегда коричневой слизь становится от примешивания крови. Порой это происходит из-за нарушения процессов окисления во влагалище на фоне гормональных изменений.

Белые и желтые

Как уже говорилось ранее, в норме бели должны иметь слегка беловатый оттенок, а также некую мутноватость. Женщину, вступившую в фазу собственно климакса должен насторожить абсолютно прозрачный, водянистый секрет, равно как и слишком густой, белый или желтый.

Слизистые выделения становятся более неизменными примерно в возрасте 48 лет — среднестатистический возраст наступления климакса. Его гормональный фон относительно стабилен, хотя эта стабильность приводит к неприятным физиологическим проявлениям. Но когда речь идет о функционировании половой системы, то тут внешние изменения ее секреции уже говорят о проблемах.

Так, белые густые выделения после и до 60 лет скорее свидетельствуют о развитии грибковых инфекций, таких как молочница. Иногда слишком белой слизь становится при хламидиозе.

Желтые выделения из влагалища, сопровождающиеся ощущением, что нижнее белье намокло в воде, особенно если такая картина постоянная, говорят о воспалительных процессах:

• эрозиях шейки матки,
• воспаление матки,
• воспаление яичников.

о нарушениях микрофлоры влагалища:

Порой желтизна является нормой, а не патологией либо возникает по причине болезней, не относящихся к половой системе, например, сахарном диабете или ожирении.

Кольпоскопия — диагностика состояния шейки матки через специальный микроскоп — кольпоскоп

Виды анализов и методы лечения при обнаружении патологий

Климакс — не приговор, но повод отнестись к себе самой, своему здоровью с большим трепетом. Если вы уже переживаете менопаузу или наблюдаете симптомы, ей предшествующие, то для вас становится обязательным посещение гинеколога дважды в год. А обнаружив какие-либо изменения в функционировании половой системы вы должны безотлагательно записаться на прием к врачу. Кроме визуального осмотра необходимы:

• Кольпоскопия — диагностика состояния шейки матки через специальный микроскоп — кольпоскоп.
• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, позволяющий определить природу заболевания и составить полную его картину.
• УЗИ органов малого таза, а также внутривагинальное.
• Взятие мазка на биохимию, грибы, скрытые инфекции.

При подозрении на онкологию врач может направить вас на МРТ, которая даст точный ответ о ее наличии, злокачественности и стадии развития.

После постановки точного диагноза гинеколог назначает соответствующее лечение:

• Инфекции, воспалительные процессы обычно устраняются медикаментозным путем.
• Эрозии требуют прижигания специальными аппаратами. Такая операция делается амбулаторно. После нее пациентка сразу может отправиться домой.
• Удаление полипов происходит стационарно, путем гистероскопии, под общим наркозом или с применением спинномозговой анестезии. После операции больная несколько дней наблюдается в стационаре.
• Некоторые виды опухолей, особенно если они злокачественные, требуют серьезного хирургического вмешательства. Кроме того, при онкологии, скорее всего, придется пройти курс химиотерапии.

Видео

Кровотечение в менопаузальном периоде.

Могут ли быть при климаксе у женщин коричневые выделения: причины и лечение?

Климакс подразумевает переход на полное отсутствие менструальных выделений, и только лишь радует женщин. Однако, вовсе не означает, что вместе с климаксом исчезнут любые выделения. Именно поэтому важно знать, какие выделения в климактерический период считаются нормой, а какие вызывают опасения и должны немедленно сопровождаться походом к врачу. Иногда женщины замечают коричневые выделения во время климакса. В этой статье мы подробно разберем, могут ли быть при климаксе коричневые выделения, и стоит ли их опасаться?

Внимание! Коричневые кровянистые выделения во время менопаузы обычно считаются нормальными, так как говорят о постепенном прекращении месячных. Однако, с такой проблемой стоит показаться врачу, хотя бы для того, чтобы перестраховаться, ведь у некоторых женщин такая проблема может указывать на онкологические заболевания женских половых органов.

Когда нужно начинать беспокоиться?

Есть ряд признаков, по которым нормальные выделения можно отличить от тех, вызывающих опасение:

1. Мазня слишком обильного характера.
2. Когда в кровянистые или коричневые выделения при климаксе вкрапливаются желтые или черные примеси.
3. Выделения при климаксе неоднородной консистенции, похожие на творог.
4. Сопровождаются крайне неприятным запахом гноя или протухшей рыбы.
5. Слишком жидкие и прозрачные, похожие на воду или же наоборот, слишком густые.
6. Во время таких выделений наблюдается болевой синдром, зуд и жжение, терпеть которые становится невыносимо.
7. Боль во время мочеиспускания, боль в области груди.
8. Боль и ощущения дискомфорта во время занятий сексом в менопаузе.

Что нужно делать при появлении коричневых выделений в период климакса?

Если Вы заметили кровь на туалетной бумаге или прокладке, то нужно определить, откуда именно она идет.

Даже если Вы узнаете, из какого места идет кровь, то это не освобождает от похода к врачу. Но зато, Вы будете знать, к какому именно специалисту нужно обращаться. К примеру, если кровь идет все же из влагалища, то записываться нужно к гинекологу, а если из заднего прохода, то к проктологу.

Если Вы не знаете, как определить источник кровотечения, то купите обычные гигиенические тампоны и вставьте один во влагалище. Вытащите его через некоторое время и внимательно осмотрите. Если на тампоне есть коричневые выделения, то их источником является влагалище. Если тампон чист, то выделения идут из прямой кишки или мочевого пузыря. В любом случае, нужно обратиться к врачу и проконсультироваться с ним по поводу того, может ли быть коричневое выделение при климаксе из влагалища.

Почему могут быть коричневые выделения из влагалища во время менопаузы?

Порой даже самые незначительные выделения из влагалища во время менопаузы могут свидетельствовать об очень серьезной патологии.

1. Механические травмы влагалища. Как известно, во время менопаузы женщины отмечают сухость во влагалище. Во время неосторожного полового акта или даже осмотра врача может случиться механическое повреждение. Если этот диагноз подтверждается, то специфического лечения это не требует, а в дальнейшем для профилактики механических повреждений влагалища во время полового акта нужно пользоваться мазью или свечами с высоким содержанием эстрогенов (необходимо мазать на ночь и перед занятиями сексом).
2. Болезни шейки матки. Если выделения коричневого цвета с явными сгустками крови идут из влагалища обильно, то это может говорить о раке шейки матки. Очень долгое время это заболевание никак не дает о себе знать, выявляется чаще всего на поздних стадиях, когда уже трудно что-то сделать для спасения пациентки. Иногда кровянистые выделения, свидетельствующие о раке шейки матки, могут выступать после полового акта и сопровождаться болью в пояснице.
3. Миома матки. Миомой называют доброкачественную опухоль в области матки, о ней говорят кровянистые выделения в период менопаузы, причем обильного характера. Когда миома не лечится и достигает больших размеров, то дает о себе знать в виде боли в области поясницы, промежности и крестца.
4. Разрастание матки. Такой патологический процесс, как разрастание внутреннего кожного слоя матки, тоже является одним из самых распространенных причин коричневых выделений. Эти кровотечения по силе могут быть совершенно разные: могут начаться и достаточно обильные кровотечения, которые ведут к дальнейшему развитию малокровия в организме.
5. Опухоли яичников. Симптом этого заболевания проявляются довольно нетипично, и вряд ли женщина обратит на них внимания. А все дело в том, что кожа дамы, волосы и ногти вдруг становятся намного лучше, чем прежде, да и сама она становится сравнительно моложе. При этом из влагалища есть коричневые выделения, очень похожие на менструальную кровь. Скорее всего, прекрасная дама сочтет, что менопауза временно отступила, и ей вновь выдалась возможность побыть красивой и привлекательной, но это не так. Это довольно тревожный симптом, с которым нужно немедленно обращаться к гинекологу.
6. Полипы в области матки. Это тоже нередкое заболевание, которое мучает женщин в возрасте менопаузы. Все коварство полипов состоит в том, что данное заболевание сопровождается какой-либо инфекцией, и характер выделений при этом обычно мажущий.

Диагностика заболевания

Как только у женщины появляются какие-либо нетипичные симптомы во время менопаузы, она должна как можно скорее идти на прием к гинекологу, так как женщины климактерического возраста подвержены раковым заболеваниям в большей степени. Для того, чтобы поставить точный диагноз, врачу нужно провести ряд следующих мероприятий:

1. Для начала врач должен внимательно выслушать все жалобы пациентки и уточнить интересующие его детали.
2. Сбор истории болезни.
3. Осмотр матки и влагалища при помощи метода пальпации (когда осматривается и влагалище, и матка сразу, используется двухпальцевый метод).
4. Метод обследования промежности при помощи зеркала. Он нужен для того, чтобы выявить опухолевые заболевания, механические повреждения, полипы и так далее.
5. Ультразвуковое исследование всех без исключения органов малого таза.
6. Исследования в лаборатории подразумевают биопсию (для исключения или подтверждения онкологии), а также проверку женщины на чувствительность к медикаментозным препаратам.
7. Если есть подозрения на то, что женщина больна инфекционным заболеванием, то крайне необходимо выявить его возбудителя.

Внимание! Вовсе не означает, что абсолютно каждой женщине назначают пройти весь этот список анализов. Скорее всего, назначаться будет только часть в зависимости от заболевания, на которое есть подозрение.

Как лечить коричневые выделения из влагалища в период менопаузы?

Лечение назначается в зависимости от заболевания, характера выделений и самочувствия пациентки. В каждом из случаев врач обязан действовать по-разному.

1. Если кровотечение обильное и не прекращается довольно долгое время, то это может привести к большим кровопотерям. Обычно в такой ситуации больной показано выскабливание полости матки с удалением лишнего эндометрия. Кровяная масса, которая получилась в ходе выскабливания отправляются на биопсию, где подтверждается или исключается онкологическое заболевание. В зависимости от этого врач принимает решение о дальнейшем лечении.
2. Если выделения коричневого цвета умерены, а УЗИ показало, что органы малого таза в порядке, то назначается медикаментозная терапия, направленная на то, чтобы снизить ломкость капилляров и сосудов, и устранить тот спазм, который приводит к их повреждению.
3. Хирургическое вмешательство назначается тогда, когда выявляются опухоли матки и ее придатков. Нужно быть готовой: при этом не проводятся операции, которые направлены на сохранение органа как такового и его работоспособности. Как правило, больной орган удаляется полностью. Это делается потому, что в период климакса он уже не нужен, так как женщина утрачивает свою детородную функцию. А также потому, что если не удалить орган полностью, остается слишком высокий риск развития рецидива.

Таким образом, установить причину коричневых выделений во время климакса самостоятельно довольно сложно, поэтому все же стоит доверить это профессионалу и посетить врача. Это поможет выявить заболевание на ранних стадиях, и исключить опасные последствия.

Интересное и познавательное видео по теме:

Характер выделений в период климакса – норма и отклонения

Климактерический период серьезно ухудшает качество жизни женщины. Новые, ранее не проявляющиеся признаки вызывают опасения, особенно кровянистые выделения при климаксе, когда, казалось бы, менструация закончилась и ее больше быть не должно.

Что является нормой

Работа репродуктивной системы полностью зависит от гормонального баланса женщины. Наличие гормонов способствует активной работе шейки матки и яичников, а также регулирует отторжение эндометрия в конце каждого цикла и начало нового цикла с приходом менструации.

Приближение климакса значительно снижает активность гормонов и их количество в крови, соответственно, функция репродуктивных органов также угасает. Выделения при менопаузе возможны, но и они имеют другой характер.

Климакс состоит из нескольких фаз, причем в начальных фазах месячные еще продолжаются и только затем начинают наступать все реже. Яичники продолжают функционировать в первой фазе климакса – пременопаузе. Затем обновление эндометрия проходит реже – раз в несколько месяцев, раз в полгода.

Наблюдать за выделениями важно по той причине, что они могут свидетельствовать о каких-либо осложнениях климакса, либо о развитии гинекологических заболеваний. Нормой считаются следующие выделения:

• Кровяные, наподобие менструаций, но в меньшем объеме, чем раньше;
• Прозрачные с равномерной консистенцией, постепенно уменьшающиеся в объемах;
• Не вызывающие дискомфорта, боли, сильной слабости;
• Запах при климаксе у женщин также не проявляется.

Патологические выделения

Некоторые выделения по своим качественным и количественным характеристикам могут свидетельствовать о наличии гинекологических заболеваний или обострении имеющихся. Следующие выделения нельзя считать нормальными:

• Желтые, темные, коричневые выделения;
• Слишком интенсивные;
• Творожистые;
• Белые, густые;
• С рыбным или тухлым запахом;
• С болевым синдромом;
• С зудящими ощущениями.

При обнаружении подобных выделений необходимо срочно обращаться к врачу – чем раньше обнаружится патология, тем быстрее и легче ее можно будет вылечить.

Слизистые выделения

Среди всех вопросов о климаксе женщину больше всего беспокоит вопрос о том, какие возможны выделения при климаксе, и могут ли они быть слизистыми, с вкраплениями крови.

Такие вкрапления свидетельствуют о том, что функция яичников до конца еще не угасла. Они продуцируют гормоны, отторжение эндометрия в какой-то степени происходит, но по большому счету от выделений остается только мазня.

Если же такие выделения достаточного обильны и продолжаются долго, назвать их нормальными нельзя. Они могут свидетельствовать о гормональных, воспалительных, онкологических заболеваниях и многих других, так как подобный симптом сопровождает большое количество болезней.

Опасные симптомы

Причинами кровянистых выделений при климаксе могут быть и достаточно серьезные заболевания, требующие полноценного лечения. Диагностировать их окончательно можно только с лечащим врачом.

Опасными заболеваниями, требующими максимально быстрого лечения, являются:

• Фибромы, полипы – вызывают не только слизистые выделения, но и ярко выраженную боль внизу живота, могут появиться довольно водянистые месячные.
• Гиперплазия – из-за снижения концентрации гормонов ткани матки начинают разрастаться, выходить может не только кровь, но и ее сгустки. Для выяснения характера клеточной природы проводят пункцию – не исключено, что клетки имеют злокачественный характер, особенно если женщина болела сахарным диабетом, ожирением, была гинекологически нестабильной в репродуктивном возрасте.
• Нарушения в гормональном фоне, вызывающие патологии работы щитовидной железы или поджелудочной, замедляют или значительно ускоряют липидный и углеводный обмен.
• Онкологические заболевания – опухоли могут долго не подавать симптомов, но темно-коричневые выделения становятся одним из маячков, что проверка требуется. Онкология возникает на фоне перенесенных гинекологических заболеваний, операций и других причин, связанных с наследственностью.

Заранее ставить себе диагноз и назначать лечение ни в коем случае нельзя. Организмы настолько индивидуальны, что у разных женщин одного и того же возраста климакс может совершенно по-разному проходить.

Когда кровь не опасна

Кровяные выделения не всегда свидетельствуют о заболеваниях. Их причиной могут стать и другие факторы внешней природы, которые совпадают с гормональными изменениями в женском организме.

• Климакс может проходить настолько тяжело и снижать качество жизни женщины, что приходится применять заместительную терапию гормональными препаратами. Некоторые из гормональных препаратов требуют небольшого перерыва между курсами – именно в этот период возможны коричневые выделения. Дело в том, что выделения очень малы, выходят медленно, и кровь успевает окислиться.
• Мажущиеся выделения в период климакса тоже не всегда страшны. Врачи склоняются к тому, что она вызвана низкой концентрацией эстрогенов. Недостаток гормонов задерживает развитие эндометрия, делает матку менее напряженной, ослабляет ее стенки. Из-за этого могут появляться незначительные пятнышки на нижнем белье.

• Выделения с сукровицей могут не только маточными, но и влагалищными. Количество смазки в этот период заметно снижается, половая связь может закончиться повреждением слизистой оболочки влагалища и разрывом капилляров.
• В некоторых случаях, источником крови становится уретра или патологические изменения в кишечнике. Проверить это можно с помощью тампона, который остается чистым, если дело не в матке или влагалище.

Такой процесс выделения крови вполне нормальный, но требует наблюдения у врача при изменении характера выделений.

Климакс не означает окончание половой жизни, потому нередко выделения появляются именно по причине недостатка слизи и натирания. Капилляры достаточно близко расположены к стенкам влагалища, потому их повреждение вероятно.

Инфицирование

Одной из причин, по которым женский организм во время климакса может отвечать нетипичными выделениями, являются инфекции. Они могут быть занесены во время полового акта, при этом, организм при климаксе становится более уязвим и вероятность распространения инфекции значительно выше.

Кровянистые выделения могут возникать по причине инфекционных заболеваний, при этом они будут сопровождаться следующими симптомами:

• Кисловатый, тухлый запах влагалища. Выделения, смешиваясь с микрофлорой слизистой влагалища, являются благоприятной средой для распространения инфекций. Выделения могут обретать желтый, серый цвет, что свидетельствует о нагноении. Такие выделения наблюдаются не только в период климакса, но и в постклимактерическом периоде. Такие симптомы характерны гонорее, хламидозу, вагинозу. Дополнительно наблюдается общая слабость организма, повышенная температура, интоксикация организма, болезненное опорожнение мочевого пузыря.

• Зудящие ощущения, жжение не могут быть вызваны нормальными выделениями. Если влагалище сухое, ощущается недостаток слизи, жжение может быть вызвано трением стенок. В противном случае имеет место инфекция, которая может развиться и дальше, поражая яичники и мочеточники. Дополнительно может сопровождаться боль, покраснение. Лечение назначается врачом после взятия мазка и определения возбудителя.
• Интенсивные выделения, которые при нормальном течении климакса не могут наблюдаться. Это один из самых ключевых поводов к обследованию. Даже изменение гормонального фона не может способствовать подобным выделениям, так как, напротив, снижает количество выделений. Попадающие внутрь инфекции вызывают токсическое раздражение слизистых, отслоение внешнего клеточного слоя слизистых, откуда и увеличение объема выделений.

Кандидоз

Отдельно стоит поговорить о молочнице. Она нередко встречается и у молодых девушек, так как грибок-возбудитель данного заболевания всегда присутствует в женском организме. Чтобы он начал активно размножаться, требуется внешний фактор или их сочетание, например:

• Снижение общего и местного иммунитета;
• Нарушения в обменных процессах;
• Хронические депрессии, бессонницы;
• Ухудшение кровотока к репродуктивным органам.

Эти условия являются идеальными для размножения грибка молочницы. Симптомы заболевания известны практически каждой женщине: белые выделения с творожистой консистенцией, сильные жжение и зуд, покалывания при мочеиспускании, возможны боли в области малого таза.

В группе риска находятся женщины с заболеваниями эндокринных органов и сахарным диабетом, особенно инсулинозависимого типа. Недостаточная личная гигиена – это еще один благоприятный повод для развития кандидоза.

Последнее вовсе не означает, что для профилактики молочницы требуется очень частое подмывание и тем более спринцевание. Такие процедуры могут поспособствовать разрушению собственной микрофлоры. Но так как она выполняет защитную функцию влагалища, распространение грибка кандиды еще более вероятно. Наилучший способ профилактики:

• Достаточная гигиена со средствами, имеющими нейтральный рН;
• Укрепление иммунитета;
• Прием витаминов;
• Избегание переохлаждений.

Выделения при климаксе могут быть совершенно нормальным признаком, если подчиняются описанию ожидаемых выделений. При выявлении любых отклонений, требуется обязательное вмешательство медицины, иначе последствия могут длиться значительно дольше, чем сам климакс.

Источники:

http://ozppp.com/gonoreya/krovyanistye-vydeleniya.html
http://vklimakse.ru/korichnevye-vydeleniya.html
http://wohealth.ru/klimaks/kakie-vozmozhnyi-vyideleniya.html