Гипертекоз яичников в менопаузе история болезни

Гипертекоз яичников в менопаузе история болезни

Поликистоз яичников (ПКЯ) — это наиболее распространенная причина избыточной продукции андрогенов и гирсутизма. Этиология данного заболевания неизвестна. В некоторых случаях можно предполагать генетическую предрасположенность, в других — возможна роль ожирения или чрезмерной продукции лютеинизирующего гормона (ЛГ).

Симптомы поликистоза включают олигоменорею, аменорею, ановуляцию, акне, гирсутизм и бесплодие. Ановуляция может быть постоянной или возникать периодически, но на длительное время.

Определенный механизм связывает поликистоз яичников с ожирением. ЛГ стимулирует тека-лютеиновые клетки, которые усиливают выработку андростендиона. В жировых клетках андростендион ароматизируется в эстрон. Сам по себе эстрон является слабым эстрогеном, но он оказывает положительное обратное действие на гипофизарную секрецию ЛГ, т. е. стимулирует ее. С увеличением ожирения отмечается увеличение превращения андростендиона в эстрон.

У большинства женщин с поликистозом яичников, ожирение является типичным признаком заболевания. Как правило, с началом развития ПКЯ совпадает начало развития ожирения. Повышение уровня андростендиона сопровождается повышением выработки тестостерона и возникновением акне и гирсутизма.

Поликистоз яичников — это функциональное заболевание, лечение которого должно быть направлено на прерывание круга положительных обратных связей. Гормональные обследования женщин с ПКЯ дают следующие результаты: а) повышенное соотношение ЛГ/ФСГ; б) содержание эстрона превышает содержание эстрадиола; в) содержание андростендиона находится на верхней границе нормы или даже превышает ее; г) содержание тестостерона соответствует верхним пределам нормы или немного превышает их.

Наиболее распространенным способом лечения поликистоза яичников является применение пероральных контрацептивов (ПК), которые подавляют гипофизарную секрецию ЛГ. ПК оказывают еще ряд положительных эффектов. Подавляя секрецию ЛГ, они снижают выработку андростендиона и тестостерона. Таким образом, доля яичниковых андрогенов уменьшается. Происходит очищение акне, предупреждается рост новых волос и уменьшается андрогенная стимуляция существующих волосяных фолликулов.

Предотвращая избыточное образование эстрогенов, ПК также предупреждают развитие гиперплазии эндометрия. Кроме того, у женщин устанавливаются регулярные предсказуемые менструалоподобные выделения, связанные с отменой ПК.

В случае, если женщина с поликистозом яичников хочет забеременеть, применение ПК не даст эффекта. При наличии ожирения необходимо путем соответствующей диеты добиться нужного снижения массы тела. Когда масса тела нормализуется, могут восстановиться овуляции и произойти спонтанное зачатие. Уменьшение количества жировых клеток снижает уровень ароматизации в них и, таким образом, прерывается развитие ПКЯ. В ряде случаев для индукции овуляции надо прибегать к применению кломифена цитрата. Но и в этом случае снижение массы тела облегчает задачу.

До того, как начинать индукцию овуляции кломифеном, следует назначить прогестины (провера, 10 мг/день в течение 10 дней). Провера подавляет эндогенный ЛГ и после прекращения приема индуцирует менструальноподобные выделения. С 5 по 9 день от появления выделений принимается кломифена цитрат по 50 мг в день. Он активирует секрецию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Если стандартная доза кломифена не дает эффекта, в течение следующего цикла ее можно увеличить до 100 мг в день. Максимальная доза препарата не должна превышать 150 мг в день.

У некоторых женщин, страдающих сахарным диабетом с инсулинорезистентностью, поликистоз яичников имеет своеобразное течение. Типичным признаком у таких пациенток является пигментный акантоз кожных складок. Он характеризуется утолщением кожи на задней поверхности шеи, под молочными железами и на внутренних поверхностях бедер. Чаще всего данный симптом отмечается у пациенток с ожирением и по мере снижения массы тела эти изменения проходят спонтанно.

Гипертекоз — это более тяжелая форма поликистоза яичников. Он характеризуется столь высокой продукцией андростендиона, что содержание тестостерона может достигать таких высоких величин, при которых начинают появляться первые признаки вирилизации. У женщины появляются лобные залысины, увеличивается размер клитора, понижается тембр голоса, меняется конфигурация плечевого пояса. Гипертекоз не поддается лечению пероральными контрацептивами. Бывает также очень трудно индуцировать овуляцию.

Синдром гипертекоза яичников (синдром Френкеля)

Гипертекоз яичников — двустороннее разрастание стромы яич­ников за счет пролиферации и лютеинизации. Клинически проявля­ется высокой вирилизацией женского организма вследствие выра­ботки стромальными клетками яичника ДЭА, андростендиона и те­стостерона. В плазме значительно повышено содержание эстрона (Э1). Соотношение ЛГ и ФСГ — в норме или снижено. Кломифеновая проба отрицательная.

Еще в 1942 г. Гейн отметил связь между клиническими проявле­ниями вирилизации и наличием островков лютеинизированных клеток в строме яичников. Впоследствии это явление стали называть стромальным гипертекозом.

А.Фарман (1979) на основании морфологических и клинических проявлений унифицировал три термина: стромальная гиперплазия, те-каматоз и гиперкератоз. Общим для всех форм является вирилизация.

В данном разделе мы рассматриваем только синдром гиперте­коза, остальные формы описаны в разделе дифференциальной ди­агностики.

Патогенез гипертекоза полностью не раскрыт. Одни авторы свя­зывают его с усиленной стимуляцией гипофизарных гормонов, сви­детельством которой является повышенный уровень экскреции го-нодотропных гормонов гипофиза. А.Фарман (1979) развитие гипер­текоза связывает с полигландулярными расстройствами. Благопри­ятные результаты операции (резекция яичников) свидетельствуют об участии в формировании этой патологии яичников и позволяют допустить, что полигландулярные изменения являются следствием морфологических изменений в яичниках. По данным автора, среди женщин, перенесших операцию на яичниках, гипертекоз встречает­ся в 0,45% случаев, в основном у женщин молодого возраста. В анам­незе у них (до 67,8% случаев) имеет место нарушение становления менархе (либо ранняя, либо поздняя). Кроме того, у них неблаго­приятный преморбидный фон (экстрагенитальные заболевания).

Для гипертекоза яичников характерной симптоматикой, в отли­чие от стромальной гиперплазии и текаматоза, является вирилиза­ция с проявлением выраженного гирсутизма, аменореи, меномет-роррагии с усилением пролиферативных процессов в матке и в яич­никах (БохманЯ.В., Костина Л.И.,1971). Авторы относят гипертекоз ко второму аутогенетическому варианту развития рака эндометрия.

При гипертекозе яичники обычно не увеличены или слегка боль­ше нормы, на разрезе белесовато-желтого цвета. Признаками гипер­текоза яичников Б.И.Железнов (1982) считает гиперплазию и люте-инизацию стромы (чаще очаговая, реже диффузная) в центральных отделах яичника в отличие от текаматоза. Лютеинизированные клет­ки больших размеров, цитоплазма их светлая, содержит липиды. Мелкие клетки выявляются в периферических отделах, представляя лютеинизированные клетки стромы (паралютеиновые клетки). Е.Г.Иванов (2000) считает, что гипертекоз — это группа лютеинизи-рованных клеток, которые расположены участками или диффузно в строме, захватывают область химуса. В отличие от ПКЯ при гипер­текозе кистозно атрезирующиеся фолликулы в небольшом количес­тве либо отсутствуют, а белочная оболочка чаще всего не утолщена.

Кроме того, клинически гепертекоз может протекать с нарушени­ем обменных процессов (ожирение, гипертензия, гипергликемия), с патологией молочных желез (фиброаденома, рак, папиллома, масто­патия) и раком тела матки. Проявление признаков обменных наруше­ний в виде гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников заставля­ет думать о вовлечении в процесс надпочечников (Железнов Б.И., 1982). Следовательно, клиническое проявление синдрома гипертеко­за яичников может соответствовать клинике различных синдромов: Иценко—Кушинга, ПКЯ, андробластомы яичника, гиперфункции ко­ры надпочечников. Правильный диагноз может быть поставлен толь­ко при гистологическом исследовании яичников.

Дифференциальная диагностика. Гипертекоз яичников необхо­димо дифференцировать от текаматоза, овариальной стромальной

гиперплазии, андробластомы. Все эти яичниковые процессы имеют общее в клиническом проявлении — вирилизацию, однако каждая из этих форм имеет некоторые отличия в клинических проявлениях и морфоструктуре.

• Текаматоз. При текаматозе преобладают стромальные клетки
эпителиоидного вида, и вследствие этого более выражена кли­
ника: нарушение менструальной функции, гиперпластические
процессы эндометрия.

Гистогенез текаматоза остается неясным, так как он развивается в нормально сформированных гонадах и основным источником те­каматоза являются эпителиальные клетки, формирующие очаги те­каматоза. П.И.Шейлин (1968) рассматривает эту патологию как про­цесс дисгормональной текаматозной овариопатии. М.Э.Бронштейн и соавт. (1978) связывают развитие текаматоза с поражением гипота­ламуса, которое возникает раньше, чем признаки нарушения функ­ции яичников.

• Стромальная гиперплазия яичников описана М.Ф.Глазуновым
в 1954 г. Среди женщин, оперированных на яичниках, стро­
мальная гиперплазия встречается в 5,44% случаев.

В литературе нет четкого представления о морфологической структуре и клиническом течении данного процесса. Вероятно, это связано с тем, что стромальная гиперплазия нередко сочетается с другими структурными изменениями в яичниках. Об этом свиде­тельствуют данные А.Фармана (1979), который при стромальной ги­перплазии и текаматозе в половине случаев наблюдал феминизиру­ющие опухоли (текомы, гранулезоклеточные опухоли и фибротеко-мы). Б.И.Железнов (1972) на основании данных литературы и лич­ного наблюдения считает, что стромальная гиперплазия не всегда сопровождается гормональной активностью. Описана стромальная гиперплазия в некоторых доброкачественных и злокачественных опухолях. Л.И.Костина (1971) и др. отмечают связь между стромаль­ной гиперплазией и раком тела матки.

Стромальная гиперплазия встречается в любом возрасте. Часто наблюдаются бесплодие и менометроррагия в период менопаузы.

• Андробластома — односторонняя опухоль яичника, встречается в любом возрасте. Оказывает на организм женщины двухфаз­ное воздействие: дефеминизацию, а затем маскулинизацию. Характерна гипоменструация, затем аменорея, выраженный гирсутизм, гипертрофия клитора, гипоплазия матки и молоч­ных желез; в менопаузе — облысение, изменение тембра голо­са. Лечение хирургическое.
• Гиперплазия надпочечников. Данная патология связана с на­следственным дефицитом 11- или 21-гидроксилазы. При этом повышается синтез кортикостероидов, что приводит к стиму­ляции выделения гипофизом АКТГ, а это, в свою очередь, ве­дет к усиленной секреции андрогенов корой надпочечников с последующей гиперплазией ее. Наряду с вирилизацией у больных развиваются слабость, мышечные боли, снижение артериального давления, пигментация кожных покровов. Ко­личество 17-ОКС в моче снижено — при увеличении общих 17-КС увеличивается количество ДЭА. Рентгенологически: тень надпочечников более интенсивна при гиперплазии, чем при опухоли. Диагностика гипертекоза. Для установления диагноза рекомен­дуется комплексное обследование больных с применением следую­щих методов:

1. Рентгенокраниография, МРТ головного мозга для исключения
   объемного процесса.
2. ППГ, УЗИ (характерным является двустороннее увеличение яичников, но они несколько меньших размеров и с большей интен­сивностью теней, чем при ПКЯ).
3. При необходимости лапароскопия, при которой выявляется отсутствие атретических фолликулов.

Эти методы исследования позволяют дифференцировать гипер-текоз от ПКЯ и текомы; последний процесс односторонний.

1. Исследование гормонов гипофиза — ФСГ, ЛГ и их соотноше­ния, исследование уровня 17-КС и ДЭА в суточной моче, тестосте­рона в крови. Из числа гипофизарных гормонов повышается коли­чество ЛГ; показатели 17-КС и ДЭА в суточной моче незначительно повышены. Отмечается высокое содержание тестостерона, что ука­зывает на яичниковый процесс.
2. Гормональные пробы. Проба с кломифеном всегда отрицатель­ная. При проведении пробы с дексаметазоном показатели тестосте­рона не снижались, а после удалении яичников резко снижались, что подтверждает яичниковый генез. При дексаметазоновой пробе также не снижается 17-гидроксипрогестерон (17-ГОП) и резко уве­личивается после введения ХГ. Ввиду ферментативной недостаточ­ности яичников 17-ГОП не преобразуется в альдостендион, и он на­капливается в организме. Все названные гормональные пробы по­зволяют считать, что генез этого процесса — яичниковый.
3. Гистологическое исследование резецированных яичников: бе­лочная оболочка не утолщена в отличие от ПКЯ, лютеинизирован-ные клетки больших размеров, цитоплазма их светлая, содержит ли-пиды; отсутствуют атретические фолликулы, преобладают веретено­образные клетки, но они меньше, чем клетки фибромиомы, и проду­цируют меньше коллагена. Характерным является присутствие на наружной капсуле фолликула гипертрофированных клеток внутрен­ней капсулы, иногда элементов кортикальной стромы.

Окончательный диагноз может быть установлен на основании морфологических данных, биопсированных и удаленных препара­тов с применением гистохимических методов исследования для оп­ределения содержания липидов.

Препараты окрашиваются Суданом III—1Vс предварительной ок­раской части срезов ацетоном.

Лечение гипертекоза должно проводиться комплексно.

1. Микроволновая терапия на гипоталамо-гипофизарную область.
2. Витамин Е по 100 мг в течение 1—2 мес.
3. Эндоназальный электрофорез витамина B1 ,В₆.
4. Противовоспалительная терапия.
5. Дегидратационная терапия при интракраниальной гипертен-зии или эндокраниозе.
6. Назначение антиандрогенных препаратов (диане-35, марве-лон, мерселон; последние два противозачаточных препарата содер­жат больше антиандрогенов) и др. (В прил. 3 названы и другие пре­параты.)
7. При неэффективности консервативной терапии — хирургичес­кое лечение, предполагающее тщательный осмотр яичников, их ре­зекцию или удаление с учетом возраста. Клиновидная резекция не является патогенетической терапией, имеет в данном случае диагно­стическое значение и обеспечивает только временную нормализа­цию общего состояния, менструальной функции, репродуктивная функция не восстанавливается. Больные в последующем нуждаются в длительном наблюдении.
8. После установления диагноза и в случае неполной эффектив­ности хирургической коррекции можно испробовать циклическую гормональную терапию либо назначение эстроген-гестагенных пре­паратов (противозачаточные средства, содержащие антиандрогены).
9. При восстановлении цикличности менструации и необходи­мости восстановления репродуктивной функции проводить стиму­ляцию овуляции (методы изложены в подразд. 3.7).

Причины появления гипертекоза яичников

Гипертекоз яичников – гинекологическое заболевание, характеризующееся патологическим разрастанием стромы яичников и повышенной выработкой андрогенов. Данная гиперплазия имеет доброкачественный характер. Сопровождается множественными нарушениями в функционировании эндокринных органов.

Основные причины

В структуре придатков содержатся тека-клетки, которые в последствии формируют оболочку фолликула. Они вырабатывают андрогены. Последние под действием фермента перерабатываются в эстрогены. Под влиянием различных нарушений в организме, чаще всего при сбое работы эндокринных органов, строма начинает разрастаться, в ее структуре обнаруживаются лютеиновые клетки. Это называется гипертекозом придатков.

Точные причины развития не установлены. Некоторые факторы, способные повышать риск возникновения болезни:

• перенесенные хирургические вмешательства на яичниках;
• нарушения гормонального фона;
• сбои менструального цикла;
• раннее или позднее менархе;
• генетическая предрасположенность.

К гормональным нарушениям, предшествующим гипертекозу, чаще всего относится чрезмерная стимуляция стромы яичников лютеинизирующим гормоном.

Синдром Френкеля является редким заболеванием, чаще всего диагностируемым в 45-55 лет. Вероятно его обнаружение и в молодом возрасте – патология присутствует у 1 женщины из 200 после проведения операции на придатках.

Симптомы патологии

Течение гипертекоза влечет за собой тяжелые гормональные нарушения в организме. Гиперплазированные тека-клетки в чрезмерных количествах продуцируют андрогены, что способствует росту уровня эстрогенов. Это проявляется следующим образом:

1. Гиперандрогения. Повышенный уровень тестостерона. У женщины наблюдаются следующие изменения – огрубение голоса, оволосение тела по мужскому типу, появление андрогенозависимой алопеции, угревой сыпи. Формирование фигуры мужского типа со скоплением жировой ткани в области живота, сужением таза и увеличением ширины плеч.
2. Гиперэстрогения. Следствие высокого уровня андрогенов, являющихся строительным материалом для образования эстрадиола. Проявляется ожирением, сбоем менструального цикла, высокой чувствительностью молочных желез, перепадами настроения, ухудшением состояния кожи и волос, бессонницей, головными болями.
3. Инсулинорезистентность. Повышенный уровень глюкозы в крови в связи с невозможностью ее усвоения из-за снижения чувствительности клеток к действию инсулина. Влечет за собой набор лишнего веса, появление межменструальных маточных кровотечений, гипертонию, бесплодие.

Длительное течение болезни и гормональный дисбаланс способствуют развитию новообразований на придатках. Наиболее часто опухоли обнаруживаются при гипертекозе яичников в менопаузе. Первоначально они носят доброкачественный характер, но отсутствие лечения может привести к их озлокачествливанию.

Методы диагностики

Для выявления гипертекоза яичников женщине необходимо пройти комплексное обследование. Оно включает в себя лабораторные и инструментальные виды диагностики:

Источники:

http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/488.html
http://tetrad-smerti.ru/sindrom-gipertekoza-yaichnikov-sindrom-frenkelya.html
http://tvoiyaichniki.ru/zabolevaniya/obrazovaniya/gipertekoz